Introducción

La cirugía ortognática es un recurso resultante de la unión de conocimientos entre la cirugía maxilofacial, la ortodoncia e incluso de la cirugía plástica. Las técnicas que sustentan esta terapia quirúrgica tuvieron su origen en los comienzos del siglo XX, principalmente en Alemania, Inglaterra y Francia (Bruce, 1998).

Surge con la necesidad de tratar alteraciones óseas de desarrollo en el segundo y tercer tercio de la cara que involucran la relación maxilomandibular y alteran la estética y la función del sistema masticatorio debido a deformaciones congénitas o hereditarias, traumatismos o a causa de discrepancias en el crecimiento y desarrollo del maxilar y la mandíbula, por medio de la modificación dela posición o el tamaño de estos huesos y por ende la dinámica del movimiento, por lo cual se recuperará también el tono y la estética de los tejidos blandos (Gutiérrez, 1992).

Esta cirugía se lleva a cabo en situaciones extremas, en las que un tratamiento ortodóntico no será suficiente para resolver la discrepancia ósea y dental, y se opta por realizar el avance o retracción de alguno de los maxilares, mediante osteotomías o implantes. Tal situación involucra alta complejidad y un gran riesgo, por el modo en que debe llevarse a cabo para no comprometer lesiones en las estructuras anatómicas adyacentes y además reacomodar estas estructuras para que no exista una mayor alteración y el resultado estético sea satisfactorio.

Objetivo

En este artículo se describen las causas por las cuales se tendría que llevar a cabo este procedimiento. Se presenta también un caso clínico en que se realizó la osteotomía segmentaria del mentón aplicando fijación osteosintéticas por medio de placas de fijación atornilladas.

Agenesia e hipoplasia del mentón

Se conoce como mentón a la zona de la mandíbula que se encuentra localizada en la parte más anterior de la mandíbula, es una zona cuadrangular e impar que ocupa la parte media inferior de la cara. La región mentoniana es una zona de gran importancia embriológicamente.

Se desarrolla a partir del primer arco faríngeo, del cual se desarrolla una estructura embriológica denominada proceso mandibular de manera bilateral, una vez que sus células comienzan a diferenciarse, lo hacen de primera instancia en cartílago, al que se le denomina de Meckel, estos dos segmentos de cartílago irán creciendo y fusionándose a nivel de la línea media en la sínfisis mentoniana, este cartílago sufrirá osificación membranosa y formará el hueso mandíbula (Langman, 2013).

El cierre total de la sínfisis ocurre desde la zona alveolar hasta el reborde inferior, durante el primer año de vida. El crecimiento posnatal sinfisial se lleva a cabo principalmente por aposición ósea en la protuberancia mentoniana y por reabsorción en la zona subapical dental (Trauner, 1951)

Durante el desarrollo, pueden aparecer alteraciones que impidan la fusión de estos procesos del cartílago de Meckel, y no se complete la formación de la mandíbula dando como resultado la agenesia del mentón, también puede darse el caso, de que la fusión de estos se dé incompleta por la falta de tejido, dando así una hipoplasia del mentón. (Langman, 2013).

La deficiencia de la zona del mentón se conoce como microgenia, también puede se le puede llamar como retrogenia o retrusión mentoniana, cuando se da esta condición, el único problema que se presenta es el estético, pues la oclusión y la función masticatoria son normales. Se da por factores hereditarios, en los que esta condición se ve como una morfología que muestran los familiares de la persona afectada, o bien adquiridos, estos últimos por situaciones como la otitis media, ya que sus manifestaciones producen alteraciones en la articulación temporomandibular que descontrolan los centros de crecimiento mandibular e impiden el desarrollo del mentón, también la osteomielitis hematógena puede desencadenar este proceso. Otros factor adquirido es por supuesto, lo resultante debido a traumatismos (Castillejos, 2008).

Opciones de corrección de la hipoplasia del mentón

Prótesis de mentón

Las prótesis de mentón pueden variar de acuerdo con el material con que se realizan, las de uso más común son:

Mersilene.- Es una fibra de poliéster no reabsorbible comercializada en forma de láminas. Este material tiene una alta fuerza tensil y biocompatibilidad con los tejidos. Se coloca en un bolsillo subperióstico a nivel mentoniano para permitir el crecimiento de tejido fibroso del huésped. El problema de este tipo de prótesis es que no existen piezas prefabricadas de mentón por lo que se deben adaptar, enrollando láminas y remodelándolas en función del grado de proyección que se necesite, a la hora de la cirugía. Por este motivo, se extindían los tiempos en el quirófano, por lo que se comenzó a relegar su uso (Bell, 1985).

Silastic.- Es un compuesto derivado del silicio disponible para su aplicación médica en forma de silicona sólida, por la misma naturaleza no porosa del material, posee un anclaje nulo al hueso, que causa microdesplazamientos que producen, ocasionalmente, una perimplantitis crónica. Su flexibilidad y facilidad de colocación lo convierten en una de las opciones más utilizadas, además cuenta con un diseño para todo tipo de aumento mentoniano (Pearson, 1999).

Medpo.- Están hechas a base de polietileno poroso. Se colocan habitualmente en el plano subperióstico, lo que hace que el cuerpo adopte mejor la prótesis,lo que facilita la integración y reduce las complicaciones y molestias del posoperatorio. A pesar de que bioquímica y estructuralmente son perfectas, presentan algunos problemas como su escasa flexibilidad lo que incrementa la invasión del procedimiento al requerir de incisiones grandes para meterse en los bolsillos de tejidos blandos. Otra consideración que se debe tomar en cuenta es que se deben fijar con material de osteosíntesis, lo que aumenta el tiempo quirúrgico, el precio y su complejidad (Smith, 2000).

Osteotomías de mentón

Genioplastia de deslizamiento

La genioplastia de deslizamiento es el método quirúrgico de elección para el tratamiento de la retrogenia moderada.

El abordaje, es intraoral, mediante una incisión de primer premolar a primer premolar inferiores en la encía libre del labio inferior a unos 5 mm del pliegue vestibular. La disección se lleva a cabo en el plano subperióstico, llega al borde inferior de la sínfisis y prolonga el bolsillo lateralmente lo mayor posible, siempre en consideración de la ubicación y trayecto de los nervios mentonianos. Una vez obtenida una buena exposición, se realiza el corte con una sierra reciprocante, previamente se marca la línea media y el límite superior a este nivel que no debe sobrepasar el nivel del doble de la longitud de la corona anatómica de los incisivos centrales y laterales inferiores para evitar dañar las raíces dentarias.

El corte ha de atravesar las dos corticales y dejar el segmento distal completamente despegado del resto de la mandíbula y pediculado únicamente por la musculatura del suelo de la boca. Con los dos segmentos separados, se procede a colocar la placa de titanio de avance mandibular en el segmento proximal, se fija con tornillos de titanio monocorticales. Tras asegurar la placa proximalmente, se fija el segmento distal con tornillos bicorticales (López, 2006).

Genioplastia en escalón

En casos de retrogenia severa que requiera avances de más de 14 mm.

El avance convencional tiene el problema de una falta de contacto adecuado entre los segmentos óseos proximal y distal, para esta situación se describió la genioplastia en escalón, tras haber realizado el abordaje habitual para exponer el esqueleto óseo del mentón, se hacen 2 cortes paralelos, el primero igual que en la genioplastia de deslizamiento y el segundo 10 mm por debajo de éste. Los segmentos se avanzan independientemente, primero se fija el segmento intermedio al segmento proximal y después el segmento distal al intermedio. De esta forma se puede obtener avances de mentón por encima de 20 mm (Rosen, 1991).

Genioplastia en cuña

Este procedimiento está diseñado para tratar el exceso de dimensión horizontal o vertical del mentón.

Se realizan dos osteotomías paralelas separadas únicamente 2 ó 3 mm. El segmento intermedio se extrae y el segmento distal se impacta y fija al proximal, al realizar esta maniobra se produce una disminución de la dimensión vertical del mentón. Se puede reubicar el mentón en una posición más posterior con la reducción de la dimensión horizontal de éste. El problema de la genioplastia en cuña con reposicionamiento posterior del segmento distal es la redundancia de tejidos blandos resultante, especialmente en el área submental, que puede llegar a requerir un segundo procedimiento para corregirla. Los contados pacientes con hipertrofia de mentón con oclusión clase I de Angle son los únicos candidatos para este procedimiento. Esta técnica no está indicada para la corrección del prognatismo ni para los pacientes con un surco labio mental poco profundo. (Rosen, 1991)

Genioplastia de injerto o de interposición

Cuando se quiera incrementar la dimensión vertical del mentón, se ha de hacer la osteotomía e interponer injertos óseos entre los dos segmentos. La fuente más habitual para obtener los injertos óseos para el mentón es la cresta ilíaca o costilla; es importante que contengan médula. Los segmentos proximal y distal se fijan de la manera habitual. (Prorffit, 1995).

Caso clínico

Paciente femenina, acude a consulta debido a que no se sentía cómoda con su mentón

Análisis extraoral

Presentando un perfil totalmente convexo, se nota hipoplasia de mentón. (Figs 1 y 2)

Fig. 1. Paciente vista desde el plano frontal nótese la hipoplasia del mentón.

Fig. 2. Fotos en plano lateral derecho e izquierdo, nótese el perfil totalmente convexo con el que cuenta la paciente.

Tratamiento

Se propone avance de mentón con fragmentos óseos segmentados.

Procedimiento

Acto quirúrgico

Se nota el avance mandibular completo. Nótese la segmentación del mentón y su protrusión fijada a la misma mandíbula mediante placas y tornillos osteosintéticos (Fig. 3)

Fig. 3. Cirugía.

Posoperatorio inmediato. Se observa la delimitación del mentón avanzado. Fotos frontal y lateral derecha. (Figs. 4)

Figs. 4. Posoperatorio inmediato.

Resultados

En esta imagen intraoral del postratamiento se nota la correcta recuperación del tejido. (Fig. 5)

Fig. 5. Imagen intraoral postratamiento.

Posoperatorio. La nueva apariencia de la paciente, nótese el cambio en el tercio inferior de la cara. Nótese también los cambios en el perfil, ya cuenta con un perfil más recto. (Figs. 6 y 7)

Fig. 6. Frente. Fig. 7. Fotos laterales.

Imágenes comparativas antes y después del procedimiento.

Nótese la diferencia que existe en la zona del mentón, en la primera foto luce hipoplásico y unido al cuello, en la segunda foto, se nota ya un mentón desarrollado que se diferencia de la zona del cuello. (Fig. 8)

Fig. 8. Tercio inferior de la cara y cuello.

Discusión

Al momento de llevar a cabo un proceso quirúrgico estético en la región facial, es muy importante seleccionar el método que tenga un mejor pronóstico a futuro. Como se vio en el presente artículo, existen múltiples opciones para corregir la microgenia, por lo que se debe valorar el grado de hipoplasia de ésta, y así seleccionar el método que permita llevar a cabo el avance según las necesidades de milímetros con las que se quiera corregir esa discrepancia.

La cuestión es: si es mejor un implante o realizar una corrección ósea, como se alcanzó a notar. Un implante a pesar de ser muy eficiente y brindar buenos resultados, sigue siendo un aditamento ajeno al cuerpo, que independientemente del método y el material con que se coloque, no garantiza el éxito del tratamiento pues puede desencadenar alguna respuesta inmune a corto o largo plazo, no contar con la estabilidad deseada, no brindar los resultados que se esperaban y causar un impacto en el bolsillo del paciente.

Ahora bien, los métodos por osteotomía, a pesar de ser más riesgoso, garantizan un mejor pronostico debido a que se crea con mismos fragmentos del cuerpo, reacomodándolos a conveniencia, el cuerpo sólo tendrá que regenerar esa zona, lo que garantiza, que los tejidos van a tener la estabilidad necesaria una vez regenerados y esto se quedará así ya para toda la vida, lo que disminuye el fracaso y evita otras cirugías, ya que alcanzar el equilibrio de los tejidos blandos mediante el previo equilibrio de los tejidos duros, garantiza una adaptación al mismo biotipo del paciente, le da una estética más natural y evita, en unos años, tener que estar vigilando la adaptación del implante, su degeneración y los cambios que se deban llevar a cabo.

Conclusión

La hipoplasia del mentón, es un defecto que causa la discrepancia ósea entre el tercio medio e inferior de la cara a nivel de tejidos blandos especialmente, afectando la estética, esta alteración se debe de manejar de forma multidisciplinaria mediante un buen análisis sobre cuál técnica terapéutica es la ideal para tratarla, en base a la perspectiva que el paciente tiene sobre el tratamiento y sus condiciones propias como su estado de salud y nivel socioeconómico, por ejemplo, es importante tomar en cuenta el pronóstico del método terapéutico que se empleará, mediante la valoración de la cantidad de años que pueda durar y las menores complicaciones que se puedan causar. Nunca habrá ningún material que se adapte mejor al cuerpo, que los mismos tejidos del cuerpo, por lo que, de ser posible, lo ideal es tratar de reorganizarlos, de tal modo que mediante su regeneración, permitan modificar su posición y aspecto en armonía con el resto de las demás estructuras de la cara.

Avance del mentón por medio de la osteotomía segmentaria