Un enfoque diferente
MEDECEPH, a contemporary cephalometric proposal. A different approach
Introducción :
La cefalometría como auxiliar en el diagnóstico ortodóncico ha sido por años un elemento muy útil para la toma de decisiones en el plan de tratamiento, sin embargo ésta se ha ido modificando por aspectos variados como cantidad de datos a analizar, modificaciones en los planos de referencia y por las diferentes filosofías de trazo que a medida del tiempo han sido parte de la evolución de este auxiliar.
Debido a la presencia evolutiva y a la infinidad de propuestas en trazos cefalométricos surgen varios cuestionamientos como ¿por qué realizamos tantos trazos de diferentes autores? ¿Por qué a pesar de la cantidad de trazos se sigue fallando en el diagnóstico cefalométrico? ¿Por qué existe tanto sesgo en la interpretación de datos y que al final tendrá repercusión en el diagnóstico y plan de tratamiento? ¿Por qué el diagnóstico me sale que es una clase II y lo termino tratando como clase I? Preguntas como éstas y otras más, que seguramente se formula cualquier operador y que nos hacen confundirnos al momento de elegir la filosofía de trazo a realizar.
Es bien sabido que existen muchas propuestas de diferentes autores para realizar un trazo, unas con carencias de toma de muestra, tanto en calidad como en cantidad, otras demasiado completas que por lo mismo llegan a ser confusas pero al final todas buenas, sin embargo todas deben carecer de algo pues si no tendríamos resuelto el problema, para adentrarnos al tema deberíamos analizar de forma cruda este auxiliar y tratar de entender las limitantes que hasta el día de hoy tenemos del mismo, así como sus aportes, utilidad y finalmente proponer una nueva forma compacta y efectiva de realizar trazos cefalométricos de mayor practicidad, efectividad e impacto en el diagnóstico eliminando puntos que hacen el diagnóstico cefalométrico más largo y confuso a la interpretación, poniendo tropiezos al plan de tratamiento.
Antecedentes
El estudio de la medición de cráneos, es sabido que es influencia de los antropólogos (Kollman 1892) quienes convirtieron la craneometría en un punto de gran interés para poder clasificar sus cráneos y así dar referencia de su origen y evolución, sin embargo me gustaría partir desde el momento que aparecen los rayos X (Roentgen 1895), aunque existen antecedentes previos de inicios de estudios faciales y simetría por Cámper en 1768. Se acredita a Paccini (1922) como el primer autor que estandarizó la distancia de la toma hasta aproximarse lo más posible a la relación 1:1 con el paciente, así como la implementación de puntos variados para el estudio radiográfico. En la década de los 20 también surge Broadbent1 con la primer propuesta de un aparato específico para la toma de la radiografía denominado cefalostato, que serviría de inspiración para modelos posteriores, a partir de ahí surgen infinidad de propuestas filosóficas de trazos por diferentes autores buscando la perfección y exactitud para obtener un diagnóstico acertado y preciso.
Radiografía lateral de cráneo
Al hablar de la radiografía lateral de cráneo debemos entender que en la comparativa con los estudios antropológicos surgen varias definiciones que quizá nos puedan llegar a confundir, se explican en la tabla 1, es decir, la radiografía de cráneos secos se le denomina craneografía, a su vez cuando se realizan trazos para su estudio se llama craneometría y su interpretación finalmente se le llama craneograma, ya para nuestro estudio, donde se coloca en prefijo céfalo, que denota que la toma de la radiografía es en cráneos in vivo, lo que significa que la radiografía es una cefalografía, sus trazos es nuestra cefalometría y finalmente la interpretación suele ser nuestro cefalograma.
Cefalografía
La cefalografía es por elección nuestra radiografía de estudio y debe constar de ciertas características y requisitos para que nos pueda funcionar como auxiliar de diagnóstico en Ortodoncia.
• Distancia.- La radiografía deberá ser tomada a una distancia estandarizada (2 m) para poder hacer mediciones e interpretaciones estadís- ticas para su utilidad al diagnóstico.
- Contraste.-Nuestraradiografíadebesertoma- da de tal forma que podamos distinguir entre los tejidos duros y blandos para su diagnóstico, esto la hace específica en la toma.
- Cefalostato.- Por las dos características antes mencionadas se requiere un aparato específico que estandarice distancia y regule la toma para el contraste de ambos tejidos.
• Carencia de plano transversal.- Al ser una toma bidimensional se debe entender que no podemos hacer referencia a interpretaciones en el plano transversal pues la toma carece de ese plano.
Cefalometría
Es la realización de diferentes puntos, líneas, ángulos y trazos que relacionan los maxilares entre sí, de forma independiente y a su vez con el cráneo, que determinan las características de una maloclusión y sus limitantes esqueléticas, dentoalveolares y de tejidos blandos en dos sentidos del espacio vertical y sagital y que a su interpretación sirven para coadyuvar nuestro diagnóstico.
Dichos trazos o medidas suelen ser de dos tipos:
• Estadísticos: son aquellos trazos que por medio de un análisis estadístico se podrán comparar con un estándar para su interpretación, es decir se obtienen valores ideales con sus desviaciones estándar, los valores obtenidos de nuestros pacientes serán comparados con dichos ideales tomados de estudios estadísticos para saber el comportamiento; de ahí se eroga el diagnóstico.
• Proporcionales: aquellos trazos que no necesitan compararse con ningún ideal solo su comportamiento, es para saber si existe una proporción adecuada o no la hay.
Es de aquí de donde se desprenden infinidad de conflictos tanto de elaboración como de interpretación, a esto se le conoce como sesgo cefalométrico y éste se presenta de acuerdo al diseño de cada estudio o filosofía de trazo.
Dentro de este sesgo cabe mencionar algunos descritos a continuación
• Raza: es bien sabido que la mayoría de estudios se han realizado en poblaciones de países nórdicos los cuales por sus características raciales, los valores extraídos de un diseño solo aplican para los pacientes de tipificación racial incluidos en el estudio.
• Calidad del estudio: la mayoría de los estu- dios están realizados de forma de adaptación estadística buscando que los valores ideales sean repetitivos para acertar en un tipo de categorización de acuerdo a otros parámetros como son la calidad y cantidad de muestra.
• Muestra: otro sesgo muy grande de casi todos los estudios estadísticos (que son la mayoría) es que fueron realizados con una muestra muy pobre, tanto en número como en calidad, es decir, la mayoría con muestras a conveniencia y sesgadas sin aleatorización ni criterios de inclusión bien definidos.
• Desviación estándar: es consecuencia de la toma de muestra, que existe tanta permisibilidad en los valores de medidas centrales y sus desviaciones estándar, por lo que a la interpretación los valores tienden hacia otra categorización y no son claros o determinantes hacia la medida central, de ahí que surge el término que con frecuencia se utiliza: “tendencia a…”.
- Valores angulares: los valores angulares en un análisis te obligan a interpretar dos comportamientos de una sola variable en medición, por lo que se consideran valores métricos, más objetivos, para tener una sola interpretación por variable.
- Toma: existe un sesgo importante también en la estandarización de la toma para aquellos análisis que son muy celosos con la posición de la cabeza a la toma, de tal suerte que se han incorporado auxiliares como reglas o cadenas de caída libre3,4,5,6 al momento de la toma para dar confiabilidad en ella, sin embargo esto se considera como un sesgo porque los auxiliares radiológicos muchas veces no controlan nada de eso y así envían la radiografía para su diagnóstico, de modo que todo movimiento de inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo o derecho podría generar la presencia de dobles imágenes en todas las estructuras anatómicas bilaterales, causando un problema de elección para el trazo de dichas estructuras, además de todos los errores de colocación para la toma, como es boca abierta, boca cerrada, giros de la cabeza por ausencia de las olivas mecánicas en los conductos e infinidad de “ruidos” que podrían limitar nuestros trazos e interpretación de estos.
- Operador: es importante mencionar que existe un sesgo grande desde la localización de los puntos anatómicos entre un operador y otro, más aún cuando entre ellos hay quien no tiene experiencia ni formación ortodóncica, refiriéndome a auxiliares o a trazos de carácter digital con algún software, lo que nos puede sesgar el trazo y por ende tener complicaciones al momento de diagnosticar.
• Interpretación estadística: este sesgo es muy importante de mencionar ya que un valor numérico, por ejemplo de un ANB de 5o, que es un valor muy universal, que de repente podría estar en 5, algunos operadores podrían interpretar como un paciente clase II ósea, otros clase I en los límites y para otros sería “tendencia a clase II”, lo que para fines prácticos son tres tipos de pacientes diferentes, es decir, que la interpretación o valores del cefalograma están completamente sesgados y esto puede interferir en nuestro plan terapéutico que es, al final, lo delicado, y por supuesto en este punto, por último, me gustaría mencionar la influencia tan grande que tiene la experiencia del operador, ya que mientras ésta avanza se va tomando el cefalograma con más cautela en los diagnósticos.
De acuerdo a lo anteriormente descrito podemos ver la necesidad de la implementación de un trazo que tenga más valor al diagnóstico, menos sesgo, menor confusión a la interpretación y que a su vez sea más práctico, siendo éste el objetivo del presente estudio.
Uno de los errores más frecuentes que observo al momento de tratar de implementar un nuevo trazo es inmediatamente imaginar un número exagerado de muestra ya que los análisis existentes carecen de eso pues algunos de los más reconocidos y utilizados mundialmente no llegan ni a 20 ó 30 pacientes7,8 en su muestra, entonces se piensa erróneamente que si yo lo hago de 1000, por ejemplo, será el mejor, pero no necesariamente será así, pues tiene que ver la calidad y el tipo de diseño con el que se realizó el estudio. Otro error es tratar de hacer alguno para la raza con la que vamos a trabajar y eso nos garantizaría que fuera más aplicado a raza latina, por ejemplo, pero la realidad es que en el mundo en el que se vive hoy no existe una raza en cual podríamos confiar como un patrón que nos sirva como “estándar de oro” para llevar a cabo un análisis confiable en raza.
Otro error muy común es querer comparar a todos nuestros pacientes con los valores estadísticos de un paciente ideal, es decir, un mesocefálico o el clase I. Imaginemos que todos nuestros pacientes tendrían que encajar con las normas de un paciente “meso”, pues la primer noticia es que la mayoría de ellos estarán por fuera de esas normas lo que significa que el primer error, desde mi punto de vista, es que si tenemos mínimo 3 tipos de somatotipos craneofaciales entonces deberían existir normas estadísticas para esos tres tipos de pacientes, lo que nos debería llevar a la siguiente conclusión; que existen muchas caras largas, cortas o medianas en sus dimensiones pero todas ellas armónicas y bien proporcionadas aunque no coincidan con los valores o normas de un paciente “meso”.
Otro desacierto es quizá inventar valores nuevos que sean, en ocasiones, más complejos de medir o identificar cuando nuestro problema es de interpretación.
Estas son conclusiones a las que he llegado con más de 25 años de experiencia, tanto institucional como de práctica privada, y que me han llevado a considerar que los valores repetibles estadísticamente podrían o no estar presentes en relaciones craneofaciales armónicas, por lo que yo creo más en los análisis de tipo proporcional, puesto que en estos lo que funge como el control del estudio es el propio paciente, es decir, cuando mides proporciones no comparas el valor con ninguna norma cefalométrica de algún paciente ideal sino contra el mismo paciente. Un ejemplo de esto es la simple división en tercios en un análisis facial, cuando trazas no dices: “el tercio inferior está grande porque mide x cantidad de milímetros más menos tantos…”, solo interpretas el tercio inferior si es mayor o menor respecto a los otros sin importar si la cara es larga corta o mediana.
De ahí que iniciaré con mi propuesta y sus razona- mientos para la justificación de cada uno de ellos.
Descripción del análisis MEDECEPH
Por definición el análisis está realizado para ser métrico y proporcional, al estar basado en el plano de Frankfurt como principal horizontal y a su vez perpendiculares, no es necesaria la posición específica de la cabeza. La toma de la Fig. 1 se realizó considerando tres aspectos fundamentales.
- Óseo.
- Dentoalveolar.
- Tejidos blandos. En los dos sentidos del espacio cada uno.
– Sagital.
– Vertical.
Lo que podríamos resumir en la Tabla 1.
Puntos
• Po- Porion: punto más superior del meato auditivo externo anatómico.
• N- Nasion: unión del huso frontal con los huesos propios de la nariz.
• A: punto más anterior y profundo de la conca- vidad del maxilar.
• B: punto más anterior y profundo de la conca- vidad de la sínfisis mentoniana.
• ENA- Espina Nasal Anterior: punto más anterior y exterior de la espina nasal.
- ENP- Espina Nasal Posterior: punto más posterior y exterior de la espina nasal posterior.
- ST-Stomion: punto más anterior e inferior de bermellón labial.
- MDB- Mandibular Blando: punto más inferior de la mandíbula tejidos blandos.
- NB- Nasion Blando: punto más anterior y profundo de la concavidad del nasion tejidos blandos.
- IS- Incisivo Superior: línea tangencial a la corona del incisivo superior.
- II- Incisivo Inferior: punto más superior del borde incisal del incisivo inferior.
- Pg- Pogonion: punto más anterior e inferior de la convexidad de la sínfisis mentoniana.
- 6s- Molar Superior: punto más inferior de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior.
- PN-Punta Nasal: punto más anterior de la punta nasal.
- GLS- Grosor Labial Superior: punto más anterior del labio superior.
- GLI- Grosor Labial Inferior: punto más anterior del labio inferior.
- M-Mentón Blando: punto más anterior de la convexidad del mentón en tejidos blandos.
Planos
Horizontales
• FH- Frankfurt.
• ST- Stomion.
• MB- Mandibular Blando. Verticales
• ND- Nasion Duro Perpendicular.
• NB- Nasion Blando Perpendicular.
• PN- Punta Nasal Perpendicular. Complementarios
• FH-ENA- Frankfurt a Espina Nasal Anterior. • FH-ENP- Frankfurt a Espina Nasal Posterior. • A-Pg- Punto A- Pogonion.
• N-B- Nasion Duro- Punto B prolongado.• FH-6- Frankfurt- Cúspide mesiovestibular del 6 superior.
Procedimiento
Un punto fundamental del análisis es considerar que el factor más importante para determinar la relación sagital del cráneo de un paciente como límite es la profundidad facial, de tal suerte que la limitante de cada paciente es su propia profun- didad facial, lo que significa que si los maxilares se encuentran delante o detrás de dicha profundidad estarán mal relacionados con su profundidad, es decir con su cráneo. (Fig. 2)
Discusión
Por años se ha tratado de proponer un análisis cefalométrico que pueda reunir la mayor cantidad de datos posibles para ser aplicado al diagnóstico,14 sin embargo no hemos podido obtener un análisis que ofrezca confianza y certeza al 100 % por lo que la decisión de diagnóstico del ortodoncista se ve influenciada más por otros factores, incluso la comercialización de un sistema o mercadotecnia hacia algún bracket, de ahí que el operador se vea en la necesidad de realizar más de 3 ó 4 análisis para orientarse, es frecuente observar que varios análisis tengan tanta información que se tornan en imprácticos, que al realizarlos de forma rutinaria terminan en confusión de interpretación y al tratar de complementar con algún otro, estos podrían llegar a contraponerse de forma diametral.
Una de las propuestas más frecuentes para diagnosticar es la recolección de datos de diferentes autores y hacer un comparativo para reafirmar la decisión, sin embargo si nos seguimos basando tanto en análisis de tipo estadístico, seguiremos cayendo en errores de sesgo como lo mencioné en la introducción, por otro lado existen datos de valor universal como los propuestos por Steiner7 que son de los de mayor sesgo, aunque por su universalidad los seguimos utilizando, pese a la propuesta de Jacobson para relacionar ambos maxilares entre sí,18,19 y la línea E de Ricketts16 que es tan influenciable por la proyección nasal y del mentón que no son determinantes para decidir extracciones en un caso, la nariz es un factor que podría interferir en dicha decisión como es mencionado por Blein en 196920 y a su vez la armonía de incisivo inferior, medida en mm9 y no en grados, propuesta de Charles Tweed21 donde muestra la ventaja de encontrar la armonía facial del tercio inferior independientemente de la angulación de los incisivos, el interés mayor de este análisis es poder tener al paciente con su propio control al momento de medir y de esa manera buscar la armonía facial independiente en cada cara en vez de compararlo con ideales estadísticos sesgados.
Conclusión
Los análisis cefalométricos existentes son de gran utilidad como guía para el diagnóstico en ortodoncia, sin embargo seguimos realizándolos a pesar de los diferentes sesgos que contiene cada uno de ellos, es importante entender que el seguir comparándolos con un “estándar de oro” estadístico nos hace perder la perspectiva de que la armonía facial es más de proporción que de medición.
Mtro. Ricardo Medellín Fuentes
Profesor Definitivo de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional Autónoma de México, Profesor del Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Tecnológica de México. Coordinador de la Especialidad de Orto- doncia de la División de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Instructor Autorizado LATAM Tip– Edge. USA. Instructor autorizado para Latinoamérica del Sistema Damon. USA e instructor de Mini Implantes Germany.
Ortodoncia Actual/ año 16, núm. 66, Octubre de 2020
