Resumen

Introducción: los experimentos in vitro e in vivo confirman que la caries dental es un proceso continuo que comienza a nivel atómico en la superficie del cristal que se ubica en la subsuperficie del esmalte del diente y cuya primera manifestación clínica es la mancha blanca. Objetivo: determinar la presencia de mancha blanca (MB) en infantes que asistieron a un servicio odontológico. Materiales y métodos: investigación transversal y descriptiva realizada a través del Proyecto Comunitario de Odontología para el Bebé de la UAM-Xochimilco. La edad de los pacientes fluctuó entre 5 y 46 meses. Una odontopediatra calibrada detectó la prevalencia de caries dental mediante el índice cpod con los criterios de la OMS, así como el índice cpod modificado (c=mancha blanca y/o cavitación). El análisis estadístico consistió en medidas de tendencia central, dispersión y X². Resultados: se revisaron 67 niñas y 64 niños, el porcentaje de mancha blanca encontrado fue de 45 % sin diferencia entre sexo (p>0.05) y su distribución fue de una hasta once manchas. El índice cpod sin MB fue de 2.86±3.479 y con MB de 4.93±5.064. Conclusiones: la identificación oportuna de MB y su tratamiento pueden conservar la integridad dental. 

Palabras clave: Bebés, Lesiones de mancha blanca, Caries, Dentición temporal, Índice cpod.

Introducción

Los experimentos in vitro e in vivo confirman que la caries dental es un proceso continuo que comienza a nivel atómico en la superficie del cristal ubicado en la subsuperficie del esmalte del diente y cuya primera manifestación clínica es la mancha blanca.¹

El término lesión de “mancha blanca” (MB) fue definido por Fejerskov, como «el primer signo de lesión de caries en esmalte que puede detectarse a simple vista» y se utiliza junto con los términos inicial o lesión incipiente,² y se caracteriza por ser más suave que el esmalte sano adyacente, cuyas características clínicas muestran una capa superficial relativamente intacta y algunos daños en la subsuperficie, debido al ácido formado por la placa en la superficie del diente.³

La caries dental

Es un proceso dinámico en donde existe un equilibrio entre los factores patológicos que causan la pérdida mineral, a través del ataque del ácido generado por bacterias cariogénicas y factores de protección que pueden remineralizar una lesión incipiente,^4,5 pero cuando se presenta en la dentición temporal, dicha desmineralización invade rápidamente el esmalte debido a que su volumen es menor que en un diente permanente, para continuar después con la dentina, lo que dará como resultado la necesidad de una odontología restauradora.⁶

Lesión temprana por MB

En dientes temporales se puede presentar poco después de la erupción de los incisivos superiores en el tercio cervical de la corona, aunque también puede aparecer en las superficies bucales, linguales o en ambas. Si la lesión no se detiene y la enfermedad continúa, la caries progresará hasta formar una cavitación^7,8 así como la probabilidad de afectar a más dientes.

Incidencia y problemas secundarios

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos consideró cinco veces más frecuente la presencia de caries que el asma y siete veces más común que la fiebre de heno en niños⁹ y esto se debe, a que la caries dental constituye una enfermedad crónica prevalente en niños de éste y de otros países, que provoca diversas consecuencias sistémicas adversas,⁶ como trastornos gastrointestinales y problemas estéticos y psicológicos, que por su carácter crónico avanza con la edad al no tomar medidas para controlar su progresión,¹⁰ lo que incrementa la pérdida prematura de dientes primarios.

Algunos autores han evidenciado esta situación,^11,12 quienes han reportado una mínima disminución de caries dental en la dentición temporal en comparación con la dentición permanente, mientras que otros señalan una mínima mejoría en las últimas décadas,^13-15 e incluso períodos de deterioro en algunos países.¹⁶

En la Tabla 1 se expresan algunos datos sobre la prevalencia de caries en población de 0 a 6 años que se realizaron con criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1997.¹⁷

Panorama nacional

En México también ha habido un incremento de la presencia de caries en la demanda sentida de los infantes de 2 a 4 años, en 2010 se registró una prevalencia de 67 y en 2014 de 68.7 %; respecto al promedio de caries en ese mismo grupo de edad, en 2011 el promedio del cpod fue de 3.8 y para 2014 de 4.1, lo que muestra un aumento en la demanda de atención de dicha patología.²⁵

Prevención

Para evitar el desarrollo de caries dental es importante su identificación e intervención tempranas en bebés e infantes, ya sea mediante la reducción de los factores de riesgo o con la mejora de los factores protectores.¹ Se puede prevenir su avance a través de llevar a cabo medidas preventivas oportunas a partir de un diagnóstico fino que identifique el primer cambio clínico que evidencie el inicio de la lesión de caries en la dentición temporal.

Objetivo

Determinar la presencia de mancha blanca (MB) en infantes que asistieron al servicio odontológico en la clínica San Lorenzo Atemoaya de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco.

Material y métodos

Se realizó una investigación transversal, descriptiva y observacional a través de un muestreo por conveniencia del Proyecto Comunitario de Odontología para el Bebé, en la clínica San Lorenzo Atemoaya de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco (UAM-X) al sur de la Ciudad de México.

Este proyecto fue aprobado por una Comisión de Investigación de Rectoría de la UAM-X de acuerdo con la normatividad nacional e internacional.

Universo de estudio

La población estudiada fue de 131 niños de entre 5 y 46 meses de edad, divididos en 4 grupos:

A.- (<1 año)

B.- (de 1 a <2 años)

C.- (de 2 a <3 años)

D.- (de 3 a <4 años).

Criterios de inclusión

• Tener presente cuando menos un diente temporal sin considerar el nivel de erupción.
• Que el niño esté sistémicamente sano.
• Firma del consentimiento informado.

Examen clínico

• Previa limpieza dental realizada con cepillo de profilaxis que se secó con gasa.
• Se diagnosticaron todas las superficies dentales con un espejo bucal plano y sonda de la OMS.²⁶
• Una odontopediatra previamente calibrada (Kappa 0.73), detectó la presencia de caries dental, mediante el índice cpod con los criterios de la OMS,26 así como el índice cpod modificado (c=mancha blanca y/o cavitación) de acuerdo a los criterios de Pitts y Fyffe.²⁷

Análisis de los datos

• Para analizar la información se utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statistics (V. 25).
• Se estimaron medidas de tendencia central y dispersión de los índices cpod (OMS) y del modificado, así como del componente cariado de ambos índices según edad y género a través de pruebas de X².
• Se consideró una significancia estadística de p<0.05.

Resultados

La población incluyó 64 niños (49 %) y 67 niñas (51 %) con edad promedio de 25.8±10.2 meses. La muestra quedó dividida en grupos de edad de la siguiente forma:

• – (13%),
• – (20.6%),
• – (49.6%)
• – (16.8%)

Sin diferencia por género y grupo de edad (p>0.218).

Distribución de MB por grupos de edad

El promedio de mancha blanca fue de 2.07±2.793. La presencia de MB fue de 45 %, se distribuyó desde una hasta once manchas, el mayor porcentaje se ubicó en niñas (23.7 %) vs. niños (21.4 %) sin diferencia significativa (p>0.772); respecto a la edad, el grupo de mayor presencia de MB fue el de 2 a <3 años de 1 a 5 manchas blancas, donde las niñas tuvieron 16.4 % y los niños 14.1 %. El rango de edad de la presencia de MB fue de 5 a 46 meses. (Tabla 2)

Porcentaje de población libre de caries (criterios de la OMS)

Fue de 47.3 % que incluye MB en el grupo de dientes sanos y el índice modificado con ausencia de mancha blanca en los dientes sanos, tuvo un porcentaje de 37.4 %. La diferencia en ambos criterios por género fue cerca de 10 %. (Tabla 3)

Promedio del cpod en las niñas (criterios de la OMS)

Incluye la presencia de mancha blanca en los dientes sanos. Fue de 2.93±3.354 vs 2.80±3.630 en los niños sin diferencia (p>0.549); cuando la presencia de MB se incluyó en el criterio de dientes cariados, las niñas tuvieron un promedio de 4.93±4.934 vs. 4.94±5.237 en los niños sin diferencia significativa (p>0.702).

En el desglose de los promedios de caries por grupo de edad, se aprecia que en los niños el cpod con y sin MB fue mayor que en las niñas y que aumenta con la edad. (Tabla 4)

Prevalencia de caries

La global con los criterios de la OMS fue de 52.7 %, con MB incluida en el rubro de dientes cariados fue de 62.6%, solamante una niña tuvo un diente restaurado y sólo hubo dos dientes perdidos que correspondieron a dos niñas. La prevalencia de caries aumentó con la edad, es menor en las niñas antes de los dos años que en los niños, para posteriormente adquirir valores similares. (Tabla 5)

Prevalencia del componente cariado que incluye MB

Fue alrededor del 10 % mayor que con los criterios de la OMS y mayor en las niñas que en los niños. (Tabla 6)

Discusión

La prevalencia de mancha blanca fue de 45 % en la población estudiada, se detectó este proceso desde edades muy tempranas (5 meses) y hasta los 46 meses, en el que el mayor número de dientes con MB (11 dientes) correspondió a una niña de 38 meses de edad.

El promedio del índice cpod con los criterios de la OMS fue de 2.86 y al incluir la mancha blanca como una lesión de caries instalada, el índice cpod se incrementó hasta 4.93. Al seguir este orden de ideas el mayor componente del índice cpod fue el de dientes cariados, que para los criterios actuales de la OMS fue de 2.83 y con el criterio modificado fue de 4.90, por lo que los criterios de la OMS deberían incluir este proceso que detecta lesiones iniciales de caries como lo han sugerido Baelum y Fejerskov.²⁸

En este sentido es difícil hacer comparaciones al respecto de la prevalencia de mancha blanca, dado que hay pocas publicaciones al respecto. Una de ellas reporta una prevalencia del 25 % de MB en el sureste de México.²⁹ Una razón de esta diferencia se puede deber a que en esa zona se ha reportado la más baja prevalencia de caries del país.³⁰

Respecto a la presencia de MB por edad, en niños chilenos de 2 años, Zaror³¹ reportó una prevalencia de 28 vs. 52.3 % de los niños de la presente investigación, esta diferencia se puede deber a que el estudio de Chile se realizó en población abierta e incluye las zonas rural y urbana, mientras que la presente reporta a niños que solicitaron servicio en una clínica comunitaria de odontología para el bebé.

Los valores de los promedios de MB en este estudio fueron por edad (1, 2 y 3 años): 1.52±2.293, 2.48±2.911, 2.55±3.348 respectivamente, que resultaron mayores que los obtenidos en niños colombianos (0.4±0.7, 1.6±1.5 y 1.7±1.7),³² diferencias debidas probablemente a que la población colombiana está dentro del programa del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar³³ que promueve el desarrollo integral de menores de 0 a 6 años de edad, cuidado a la salud y nutrición principalmente, y cuyos resultados pueden reflejarse en los menores promedios de MB, aunque en ambas poblaciones la MB se incrementa con la edad.

Los datos encontrados para estas poblaciones sobre la presencia de MB sugieren la necesidad de informar a madres/padres/cuidadores sobre la asociación de la caries con el estilo de vida, así como la importancia de iniciar la higiene bucal desde el nacimiento con una gasa húmeda y que al momento de la erupción del primer diente se utilice cepillo dental sin pasta, según recomendaciones de la Noma Oficial,³⁴ asimismo identificar la presencia de mancha blanca a temprana edad, lo que refuerza lo señalado por Featherstone¹ quien, desde inicios del presente siglo, remarcó la importancia de diagnosticar clínicamente la mancha blanca y no esperar a la formación de una cavitación franca, a través de utilizar métodos que mejoren la remineralización o inhiban la completa desmineralización del esmalte.

Los criterios de la OMS se utilizan ampliamante, inclusive en niños menores de 6 años (edad pico de la expresión de caries para la dentición temporal), ejemplos de reportes que usan estos criterios para identificar la presencia de caries dental van desde 93,²⁰ 82,³⁵ entre 45 y 3^19,22,24 y hasta 9 % en México,³⁶ lo que refleja valores extremos y diversos.

Al considerar estos resultados, así como el factor de riesgo que representa para la dentición permanente,³⁷ es de suma importancia que la OMS incluya dentro de sus criterios del proceso carioso, la presencia de MB ya que podría ser el factor que determine el aumento del índice de caries dental que se reporta en menores de 6 años de edad. En este sentido el SIVEPAB de México de 2017³⁸ reporta este mismo incremento.

En la investigación que aquí se presenta la presencia de niños libres de caries fue de 47.3 % con criterios de la OMS, vs. 37.4 % al excluir la presencia de mancha blanca, datos menores a lo reportado en los resultados del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales³⁸ en niños de 0 a 3 años, que corresponden a población de Centros de Salud o unidades médicas a derechohabientes, que acuden a solicitar servicio. Para comparar estos datos por edad con mayor detalle, los resultados oficiales de 2017 mostraron el 50.5 % de los niños a los 2 años de edad libre de caries y a los 3 años con 32.5 %, porcentajes que al compararlos con el presente estudio fueron menores en ambas edades (32.3 y 13.6 %), dichas diferencias pueden ser por el tamaño de la muestra. Un estudio en Filipinas sobre necesidades reales de atención a caries en estas mismas edades, reportó 41 y 15 % de niños libres de caries que viven en zonas rurales y urbanas respectivamente.²³

Con respecto al índice cpod en edades tempranas, algunos investigadores reportan a los 2 años, promedios de 0.1 en Taiwan,²² hasta 4.2 en Filipinas²³ y a los 3 años de 2.5 a 7.4 por los mismos autores. Estos hallazgos no han considerado la presencia de MB en el promedio del cpod, cifras que se incrementarían, al estimar el estado inicial de caries referido desde el siglo pasado por Pitts²⁷ y Feathersone,⁷ quienes señalaron la necesidad de identificar las lesiones iniciales por su probabilidad de desarrollar cavitación, como se observa en estos estudios los promedios aumentaron conforme a la edad, probablemente por las lesiones de MB no reportadas.

Estos datos sobre el incremento de caries en la dentición temporal a edades tempranas, fueron referidos también por la OMS en 2018,³⁹ aspecto considerado recientemente por diversos autores, quienes han identificado e incluido la presencia de mancha blanca en la prevalencia de caries, así como de sus estadíos iniciales para evitar la cavitación dental con la aplicación de medidas preventivas oportunas. En este sentido se ha empezado a observar el aumento de publicaciones que incluyen tanto la identificación de la MB como de los factores de riesgo que conduzcan a evitar el desarrollo de la caries dental.^{18,29,31,32,40}

Respecto a lo publicado sobre la prevalencia de caries en la que se incluye la presencia de MB, Scavuzzi²¹ en Brasil encontró en niños de 12 a 30 meses una prevalencia de 12.4% y al excluir MB la prevalencia fue de 6.4, vs. 62.6 y 52.7 % en la población de estudio. En ambas investigaciones se utilizaron los mismos criterios diagnósticos, con la diferencia de que la muestra de los niños brasileños recibió el suministro de agua potable con flúor y la población que aquí se reporta recibe sal fluorurada. Otro estudio similar se realizó en niños chilenos,³¹ donde la prevalencia de caries con MB a la edad de 2 años fue de 53 vs. 73.8 % de los niños del presete estudio, cifras que evidencían mayor experiencia de caries en los aquí estudiados. En México hay un estudio con criterios de caries que identifican la presencia de MB, la pérdida de esmalte y la cavitación franca a partir de dentina,²⁹ cuya prevalencia fue de 34.9 vs. 62.6 % en el presente estudio en edades similares (menores de 4 años), la diferencia se puede deber, como ya se mencionó, a la distribución de caries a nivel nacional.³⁰

La distribución porcentual del componente cariado, que puede incluir el MB, reflejó en el presente estudio que el 50 % o más de la población menor de 4 años tuvo lesiones cariosas, mayor en las niñas (64.2 %) y que requieren atención de 2º nivel que de no tratarse representan, a corto plazo, complicación pulpar, pérdida dental y a lago plazo factor de riesgo a caries para la dentición permanente.³⁷

Conclusiones

Los resultados del presente trabajo indican la necesidad de implementar diferentes estrategias para la identificación de la MB y la aplicación oportuna de medidas preventivas para este factor de riesgo, las cuales consistirían desde explicar esta patología a las madres/padres/cuidadores respecto a priorizar la higiene bucal desde el nacimiento, orientar sobre una dieta adecuada y visitas regulares al consultorio dental desde la erupción del primer diente temporal, hasta un sistema gubernamental de atención bucal preventiva organizada a edades más tempranas.

Autores

M.M.S. Laura Patricia Sáenz Martínez

Licenciada en Estomatología, UAM. Maestría en Medicina Social de la UAM-Xochimilco. Profesora titular “C” en la Universidad Autónoma Metropolitana campus Xochimilco.

Esp. Analy Resendiz López

Especialista en Odontopediatría, docente de tiempo completo e indeterminado de la carrera de Estomatología de la UAM-Xochimilco.

Esp. Iván Gutiérrez Ospina

Especialista en Prótesis bucal, director de la clínica de San Lorenzo de la carrera de Estomatología de la UAM-Xochimilco.

Esp. Jorge Luis Villegas García

Licenciado en Estomatología UAM, especialista en Odontopediatria del Instituto Nacional de Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de México, Profesor tiempo completo en la Universidad Autónoma Metropolitana campus Xochimilco.

C.D. Nancy Clara Mendieta Rivera

Licenciado en Estomatología UAM. Ayudante de Investigación en el área de Investigación de Ciencias Clínicas del Departamento de Atención a la Salud en la Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco.