The gnathological guard as a pre-prosthetic treatment in a bruxist patient
Ana Karen Guzmán Bastida
Alumna de la Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar en el Instituto Bioprogresivo de Ortodoncia S.C. (IBO, plantel Sur).
Humberto Reyes Guzmán
Profesor de Seminario de Tesis de la Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar en el Instituto Bioprogresivo de Ortodoncia S. C. (IBO, plantel Sur).
César Gustavo Altamirano Hernández
Director General de la especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar en el Instituto Bioprogresivo de Ortodoncia S. C. (IBO, plantel Sur).
Resumen
Introducción: el bruxismo es una actividad repetitiva de los músculos asociados a la masticación. La guarda oclusal gnatológica es un dispositivo que se utiliza en el tratamiento pre y posprotésico en pacientes con bruxismo, con el que se obtienen buenos resultados en la recuperación de dimensión vertical y en la mejoría de los síntomas. Objetivo: hacer una revisión bibliográfica sobre el tratamiento del bruxismo mediante el uso de una guarda oclusal gnatológica que da buenos resultados. Material y método: Revisón de la literatura disponible sobre el tratamiento de bruxismo con la guarda gnatológica oclusal en libros, artículos de revistas y páginas de internet, especialmente sobre casos clínicos exitosos. Resultados: para tratar el bruxismo se utiliza la guarda gnatológica de acrílico con contactos múltiples a nivel individual, que lo reduce durante las primeras 2-3 semanas de uso continuo, por la adaptación que tiene el sistema estomatognático a la férula, en conisderación de que sólo es un tratamiento de manejo de los síntomas que origina equilibrio neuromuscular, reducción de la intensidad del dolor muscular, en reposo y a la palpación, después de los 6 meses de uso. Conclusiones: el manejo de la guarda gnatológica debe ser correcta si se siguen las reglas de ajuste y el paciente realmente le da buen uso, los resultados serán satisfactorios. Es muy importante la rehabilitación protésica para el mantenimiento de la estabilidad de las estructuras del aparato estomatognático y su correcto funcionamiento.
Palabras clave:Bruxismo, Dimensión vertical, Guarda gnatológica, Rehabilitación integral.
Abstract
Introduction: bruxism is a repetitive activity of the muscles associated with chewing. The gnathological occlusal guard is a device that is used in pre and post-prosthetic treatment in patients with bruxism, with which good results are obtained in the recovery of vertical dimension and in the improvement of symptoms. Objective: to do a bibliographic review on the treatment of bruxism by using a gnatological occlusal guard that gives good results. Material and method: available literature review on the treatment of bruxism with the occlusal gnathological guard in books, magazine articles and internet pages, especially on successful clinical cases. Results: to treat bruxism, the acrylic gnathological guard with multiple contacts is used at the individual level, which reduces it during the first 2-3 weeks of continuous use, due to the adaptation of the stomatognathic system to the splint, in consideration of It is only a symptom management treatment that causes neuromuscular balance, reduction of the intensity of muscle pain, at rest and on palpation, after 6 months of use. Conclusions: the management of the gnathological guard must be, if the adjustment rules are followed and the patient really puts it to good use, the results will be satisfactory. Prosthetic rehabilitation is very important for maintaining the stability of the structures of the stomatognathic apparatus and its correct functioning.
Key words: Bruxism, Gnatological guard, Integral rehabilitation, Vertical dimension.
Introducción
El bruxismo es una actividad repetitiva de los músculos masticadores considerada como negativa para el aparato estomatognático que produce daños reversibles e irreversibles cuando no se maneja de manera adecuada ni a tiempo. Los signos y síntomas que produce afectan en un grado importante la dimensión vertical del paciente ocasionándole problemas musculares, periodontales, dentales y articulares.
Aparte del desgaste de los órganos dentales, puede provocar dolor de cabeza y molestias a nivel de los músculos mandibulares, cuello, oído y articulación temporomandibular (ATM). Puede ser crónico, o cursar con períodos de exacerbación según las circunstancias del paciente.
La guarda oclusal gnatológica es un dispositivo que se utiliza en el tratamiento pre y posprotésico en pacientes con bruxismo, con el que se obtienen buenos resultados en la recuperación de dimensión vertical y en la mejoría de los síntomas con bastante eficacia.
El bruxismo
Es una actividad repetitiva de los músculos asociados a la masticación, que consiste en el apretamiento y rechinamiento dentario, puede estar acompañada de un deslizamiento de la mandíbula o que ésta se quede trabada.2,3 Puede presentarse cuando la persona se encuentra dormida o despierta. (Fig. 1)
Erróneamente se utilizan sinónimos como neuralgia traumática, bruxismo en céntrica, bruxismo en excéntrica, bruxismo nocturno, bruxismo diurno, bruxomanía, parafunción, apretamiento dentario, rechinamiento dentario, parasomnia entre otros.1 De cierta manera ayudan a darle apellido para tener un mejor diagnóstico.
Incidencia
Esta actividad involuntaria genera más impacto en las mujeres que en los hombres, se presenta tanto en adultos como en niños, entre los 17 a los 20 años es la edad más frecuente de inicio, con una remisión espontánea alrededor de los 40 años; aunque pudiera ser la edad ideal para comenzar a padecer este problema de salud.3,4
Etiología
Es multifactorial y está asociado principalmente a estrés y a alteraciones del sueño.
Dentro de los factores se encuentran:2,3
- Genética.
- Medio ambiente.
- Agentes psicosociales: principalmente estrés, neurosis, depresión, ansiedad.
- Sustancias con acción sobre el sistema nervioso central (SNC): cafeína, alcohol, tabaco, drogas recreativas.
- Medicamentos: benzodiacepinas, drogas dopaminérgicas.
- Factores locales: oclusión, relación entre estructuras óseas, alteraciones articulares, maloclusiones.
- Alteraciones del sueño.
Fig. 1. Apretamiento dental, muestra desgaste excesivo en todos los dientes. (Fuente: http://www.renuevadental.com/Renueva_dental/Bruxismo__Apretamiento_y_rechinamiento_dental.html)
Clasificación
Se puede clasificar por:
- Características clínicas particulares
- Existen 2 tipos de bruxismo:
- Céntrico (apretamiento).
- Excéntrico (rechinamiento)
Momento en el que se produce
Aróla Pérez3 en su artículo Terapias para el bruxismo propone:
- Bruxismo diurno: (de esfuerzo) adopta la acción o forma de presión afectando a los músculos masetero y temporal.
- Bruxismo nocturno: (durante el sueño) adopta generalmente la forma de rechinamiento, implicando los músculos masetero, temporal, pterigoideo lateral y medial.
Se pueden encontrar ambas formas a la vez.
De acuerdo a la intensidad
- Grado I: hábito incipiente. La presentación no es agresiva. Su reproducción es por un corto lapso y a veces, de forma ocasional. Aunque puede ser inconsciente para la persona, es reversible ya que aparece y se desvanece por sí solo. Puede no tener relación con la ansiedad.
- Grado II: hábito establecido. Presenta ansiedad. Es inconsciente para la persona y desaparece cuando ésta lo vuelve consciente. En esta etapa se encuentran lesiones en las estructuras dento faciales. Puede ser reversible, y si no es tratado puede desarrollarse en un hábito Grado III.
- Grado III: hábito poderoso. El hábito de apretar y/o rechinar los dientes es constante, consciente e inconscientemente. Las lesiones en las estructuras dento faciales son de considerable magnitud y en algunos casos son permanentes.
Según el movimiento de desgaste
- Céntrico: se refiere a apretar en un punto determinado ambas arcadas dentarias con un mínimo movimiento excéntrico.
- Excéntrico: se produce una destrucción del borde incisal, que suele ser uno de los primeros signos, al desarrollar movimientos parafuncionales más amplios que interesan en su recorrido a los determinantes de la guía anterior.3
Signos y síntomas
Los más frecuentes que se manifiestan dentro de esta actividad repetitiva son:
- Dentarios: desgastes cortantes, desgaste de media luna, superficies planas uniformes, desgate oclusal excesivo, erosión, movilidad exagerada, sonidos oclusales audibles, hipersensibilidad pulpar, fracturas radiculares, fracturas parciales de corona, abrasión, atrición. (Figs. 2 y 3)
- Neuromusculares: hipertonicidad, miositis, hipertrofias, mialgias, limitación de movimientos, fatiga muscular, dolor de cabeza, rigidez o apretamiento de cuello y hombro.
- ATM: chasquido, crepitación, zumbido de oídos, dolor o malestar unilateral, restricción de movimiento mandibular, desviación de la mandíbula, disfunción oclusal.
Periodontales: periodontitis, trauma por oclusión, tejidos de soporte afectados.5
Estos son los que diagnostican el bruxismo, junto con una historia confirmadora, que varían, según el paciente, en grados diferentes de intensidad y duración. Los exámenes complementarios y la interconsulta con otros especialistas como somnólogos y neurólogos son imprescindibles para aportar mayor información y poder tratarlo.6
Tratamientos
En la actualidad los métodos de tratamiento que se utilizan van de acuerdo a contrarrestar la causa que lo está provocando y así poder reducir o detener la sintomatología. Se pueden aplicar tratamientos psicológicos (conductuales), farmacológicos y odontológicos.
Tratamientos psicológicos
- Niños: el tratamiento consiste en informar a los padres y educarlos para evitar un tratamiento farmacológico y acciones clínicas, a través de técnicas de relajación muscular.1
- Adultos: la relajación, autohipnosis y otras terapias alternativas son ideales para tratar la sintomatología con posibilidad de recidiva.
Figs. 2 y 3. Desgastes dentales, fracturas parciales de las coronas y caras oclusales planas.
Tratamientos odontológicos
Ajuste oclusal por desgaste mecánico: consistente en la restauración de la oclusión por medio del equilibrio de los dientes, a través del limado selectivo de algunas piezas.
Es una terapia correctiva de contactos interoclusales que trata de mantener las relaciones funcionales y la centricidad mandibular para así poder conservar la salud periodontal y articular.
Administración de relajantes musculares: como el diazepam.
Uso de férulas y dispositivos interoclusales: construidos en material acrílico que previenen el contacto entre los dientes mandibulares y maxilares.
Tratamientos farmacológicos
Se utilizan 3 clases de medicamentos:
- Tranquilizantes: antidepresivos utilizados por psiquiatras para problemas de tensión psíquica aguda.
- Relajantes musculares: en presencia de dolores de ATM y músculos.
- Analgésicos: en presencia de dolor excesivo.
Cabe mencionar que existen pacientes que incluyen tratamientos homeopáticos o naturistas para aliviar sus molestias.5
Toxina botulínica con acción en los músculos maseteros: se ha empleado aún con desconocimiento de su efectividad y seguridad, los efectos colaterales son dificultad para hablar, deglutir y masticar.6
Pronóstico
Si el estrés es el factor causante, puede considerarse como leve y aunque algunos signos y síntomas pueden causar lesiones permanentes, el bruxismo suele responder parcial o totalmente a los tratamientos. Cuando es derivado de lesiones cerebrales el pronóstico se considera como grave, puesto que las lesiones atendidas tarde o temprano podrán mostrar recidivas.2
La guarda gnatológica
Es un aparato removible que se coloca en el maxilar superior o inferior y está diseñado para aliviar los síntomas de la disfunción temporomandibular (DTM). Para cumplir plenamente su función se debe elaborar con gran precisión, con énfasis en los detalles que le permitan reunir las condiciones de una oclusión mutuamente protegida tanto en estática como en la fisiología dinámica ideal.
Se diseñó principalmente para proteger los componentes del aparato estomatognático (dientes, parodonto, ATM y sistema neuromuscular), principalmente a los dientes, así como para evitar daños a estructuras como el cuello y el cráneo causados por deportes de alto impacto; también se utilizan en la fisioterapia de problemas musculares y de la articulación temporomandibular, ya que permite reposicionar el cóndilo dentro de la cavidad glenoidea o restituir la memoria de los músculos de la masticación.
Uso terapeútico
El uso de la guarda gnatológia (GOG) en la fisioterapia de problemas musculares y de la ATM, permite reposicionar el cóndilo dentro de la cavidad glenoidea y restituir la memoria de los músculos de la masticación para realizar un tratamiento restaurativo posterior.
Al reducir los síntomas (de 70 a 90 %),10 se puede identificar el factor causante antes de iniciar un tratamiento irreversible, por lo que este dispositivo oral se encuentra indicado como fase inicial de diagnóstico en los tratamientos invasivos o que son a largo plazo.
Beneficios
Tabla 1. Beneficios del uso de la guarda gnatológica.
| Aumento de la dimensión vertical en reposo y oclusal. | Devolver salud a los tejidos musculares. |
| Incorporación de un patrón oclusal ideal. | Restablecer la guía anterior. |
| Conciencia cognitiva: cambia el estímulo oral táctil de la lengua en la boca y hace conciencia de la actividad potencialmente dañina de la mandíbula. | Estabilizar la oclusión. |
| Restablecer la función masticatoria, fonética, estética. | |
| Efecto placebo: el paciente cree estar en tratamiento y presenta efectividad en la respuesta. | Preservar los tejidos remanentes. |
Diseños de las GOG
Se han diseñado de diversas formas y materiales en la búsqueda del mejor resultado terapéutico, se clasifican por su:10
- Función: para la relajación muscular, reposicionadores mandibulares, planos reductores, distractores y protectores.
- Propósito terapéutico: con modificación terapéutica programada de la posición condilar y sin modificación de la posición condilar.
- Cobertura: parcial y total.
- Dureza: rígidos, semirrígidos y resilentes
Tipos de GOG
Se debe tener en cuenta que existen varios tipos, como son:9
- Férula de estabilización.
- Férula de reposicionamiento anterior.
- Plano o placa de mordida anterior o de Sved.
- Plano o placa de mordida posterior o de Gelb.
- Férula pivotante.
- Férula blanda o resilente.
- Placa de mordida anterior.
- Placa de mordida posterior.
Tratamiento de bruxismo con guarda gnatológica
Para el bruxismo se utiliza la guarda gnatológica de acrílico con contactos múltiples a nivel individual, que produce un cambio inhibitorio transitorio importante, reduce el bruxismo durante las primeras 2-3 semanas de uso continuo, por la adaptación que tiene el sistema estomatognático a la férula, en consideración de que sólo es un tratamiento de manejo de los síntomas que origina equilibrio neuromuscular, reducción de la intensidad del dolor muscular, en reposo y a la palpación, después de los 6 meses de uso. (Fig. 4)
Según la duración, intensidad y frecuencia de la parafunción es el uso que debe seguir el paciente. Si presenta trastornos musculares el uso nocturno tiene mejores resultados; en periodos de mayor tensión emocional o estrés el uso diurno es la recomendación ideal; mientras que para trastornos articulares el uso de 24 horas por 7 días da resultados satisfactorios.
Procedimiento
Para garantizar buenos resultados del tratamiento es necesario realizar el procedimiento correcto, desde los modelos de yeso y la toma de registros en ceras en relación céntrica y en oclusión céntrica: por supuesto es indispensable el montaje en un buen articulador para poder encerar el dispositivo y mandarlo a procesar; un indicador de posición condilar (CPI) será una herramienta básica para llevar un control adecuado del seguimiento y avances que se consiguen con un buen ajuste del guarda.
Ajuste
Se utiliza papel de articular de 100 micras, se coloca entre el plano de la guarda y las caras oclusales, ya sea de la arcada superior o inferior (depende del diseño) y se le pedirá al paciente que abra y cierre la boca con el fin de marcar todas las cúspides vestibulares en la guarda superior y las linguales en el inferior.
Se desgastan los puntos que se presenten más marcados ya que son esos pricipales que se necesita controlar.
Cuando estos puntos son múltiples y uniformes se procede a revisar las guías anterior y canina y se procura que las marcas sean menos intensas y sin retenciones a la hora de realizar los movimientos de protrusión y lateralidad.8 (Fig. 5)
Una vez que el paciente se encuentra desprogramado, en cuanto a músculos y con una articulación estable, es momento de iniciar con el tratamiento protésico; se comienza con la verificación de la dimensión vertical y se toman en cuenta las que se obtienen tanto en reposo como en oclusión, pues se ve disminuida por los desgastes del bruxismo y es necesario aumentarla con el tratamiento.11
Hay que considerar que estos desgastes o fracturas dentales disminuyen la estructura dental visible, por lo que se requiere de un alargamiento coronario que aumentará la longitud de la corona clínica; sin embargo, podría presentarse el caso de que no sea suficiente y necesitar de endodoncia con el uso de un poste, se elige el mejor material para cuidar la longevidad de la restauración.
Tipos de restauraciones
Existen diferentes tipos de restauraciones que se pueden utilizar en este tipo de pacientes para rehabilitarlos integralmente:
- Restauraciones fijas metálicas.
- Restauraciones fijas metal cerámicas (coronas Veneer).
- Prótesis parciales removibles dentosoportadas.
- Prótesis parciales removibles dento muco soportadas.11
- Siempre se busca la prevención, la satisfacción estética y funcional que el paciente requiere.
Rehabilitación integral
Para ello se depende de otras especialidades como la periodoncia, ortodoncia, implantología y las que requiera el caso individual; sin olvidar la terapia psicológica para el control del estrés, junto con un guarda nocturna de por vida y las citas de control posteriores con cada especialista.12,13
Conclusiones
El manejo de la guarda gnatológica debe ser adecuado para no ocasionar más problemas de los que ya se tienen. Si se siguen las reglas de ajuste y el paciente realmente le da buen uso, los resultados serán satisfactorios. Es muy importante la rehabilitación protésica para el mantenimiento de la estabilidad de las estructuras del aparato estomatognático y su correcto funcionamiento.
La terapia interdisciplinaria, odontológica-psicológica-farmacológica, es el tratamiento más efectivo para la prevención y la obtención de los mejores resultados esperados con estos pacientes.
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