Cuidados orales para pacientes con hemofilia

Oral care for patients with hemophilia

MTRO. CMF. Víctor Hugo Castillejos Vizcaíno

Cirujano Oral y Maxilofacial. Catedrático FES Iztacala, Clínica Odontológica Cuautepec.

CMF. Mabel Sánchez Vázquez del Mercado

Cirujano Oral y Maxilofacial de base en el IMSS, Catedrático FES Iztacala, Clínica Odontológica Cuautepec.

Alejandra Herrera Becerril

Cirujano Dentista. Catedrático FES Iztacala, Clínica Odontológica Cuautepec.

Cielo Montes Gutiérrez

Alumno de pregrado de la Carrera de Cirujano Dentista. Clínica Odontológica Cuautepec.

Resumen

Introducción: la hemofilia es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por un defecto de la coagulación de la sangre debido a la falta de alguno de los factores que intervienen en ella y se manifiesta por una insistencia en las hemorragias, lo que conlleva un conjunto de complicaciones en los tratamientos dentales como por ejemplo en las extracciones dentales, inyectar el anestésico o, incluso, al exfoliar los dientes de la primera dentición, por lo que es de suma importancia que el odontólogo conozca el manejo adecuado de estos pacientes y así disminuir los riesgos al darles tratamiento. Objetivo: exponer las practicas para lograr una buena salud oral de los pacientes con hemofilia mediante desde un manejo adecuado que reduzca al mínimo la necesidad de intervenciones, hasta las técnicas para hacer intervenciones quirúrgicas con las medidas precisas de seguridad. Desarrollo: las personas con hemofilia pueden tener una función oral normal al igual que todo el mundo, sin embargo dado que su problema principal es la falta de coagulación, el primer y más importante cuidado oral es la prevención, tratar de evitar a toda costa cualquier situación que pueda provocar un sangrado, por mínimo que sea, lo que establece la necesidad de hacer un énfasis en lo que se refiere a las prácticas de prevención y técnicas de higiene, que necesitan sólo algunas ligeras modificaciones para asegurar su acción si Iatrogenia alguna. Antes de iniciar un procedimiento quirúrgico es importante recalcar que es preferible realizar los tratamientos de estos pacientes a nivel hospitalario ya que se cuenta con un mayor equipo ante la posibilidad de alguna emergencia ya que una hemorragia puede significar una complicación grave e incluso mortal, además hay que tener presente una serie de consideraciones sobre la fase de anestesia y la extracción para asegurar un buen resultado. Conclusión: Las personas con hemofilia constituyen un grupo de cuidados especiales para recibir atención de salud dental, debido a que una hemorragia posterior a un tratamiento podría ocasionar complicaciones graves y hasta mortales. El mantenimiento de una boca sana y la prevención de problemas dentales es de suma importancia, no sólo en términos de nutrición y calidad de vida, sino también para evitar los peligros de la cirugía.

Palabras clave: Cuidados orales, Hemofilia, Prevención, Anestesia, Extracción, Cirugía.

Abstract

Introduction: hemophilia is a hereditary disease that is characterized by a defect in blood clotting due to the lack of any of the factors involved in it and is manifested by an insistence on bleeding, which leads to a set of complications in dental treatments such as dental extractions, injecting the anesthetic or even exfoliating the teeth of the first dentition, so it is of utmost importance that the dentist knows the proper management of these patients and thus reduce the risks by giving them treatment. Objective: To present the practices to achieve a good oral health of patients with hemophilia through a proper management that minimizes the need for interventions to the techniques to perform surgical interventions with accurate safety measures. Development: people with hemophilia can have a normal oral function like everyone else, however since their main problem is the lack of coagulation, the first and most important oral care is prevention, try to avoid at all costs any situation that may cause bleeding, however minimal, which establishes the need to make an emphasis on prevention practices and hygiene techniques, which need only a few slight modifications to ensure their action if any iatrogenic. Before starting a surgical procedure it is important to emphasize that it is preferable to perform the treatments of these patients at the hospital level since there is a greater team in the face of the possibility of an emergency since a hemorrhage can mean a serious and even fatal complication. to keep in mind a series of considerations on the phase of anesthesia and extraction to ensure a good result. Conclusion: People with hemophilia constitute a special care group to receive dental health care, because bleeding after a treatment could cause serious and even fatal complications. Maintaining a healthy mouth and preventing dental problems is of utmost importance, not only in terms of nutrition and quality of life, but also to avoid the dangers of surgery.

Keywords: Oral care, Hemophilia, Prevention, Anesthesia, Extraction, Surgery.

Introducción

La hemofilia es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por un defecto de la coagulación de la sangre debido a la falta de alguno de los factores que intervienen en ella y se manifiesta por una insistencia en las hemorragias, lo que conlleva un conjunto de complicaciones en los tratamientos dentales, como por ejemplo, en las extracciones dentales, al inyectar el anestésico o, incluso, al exfoliar los dientes de la primera dentición, situaciones todas que puede significar un peligro potencial para el paciente con trastorno en la coagulación.

Por ello es de suma importancia que el odontólogo conozca bien el manejo adecuado para estos pacientes y así disminuir los riesgos al darles tratamiento y de esa manera ser un instrumento confiable para mantener la boca sana de personas con este padecimiento.

Como se dijo los procedimientos como extracciones dentales o inyecciones, entre otros, pueden ocasionar hemorragias que persistan durante días o semanas y que no siempre se pueden controlarse sólo mediante presión.¹

Dado que una hemorragia posterior a un tratamiento dental puede causar complicaciones graves o mortales, las personas con hemofilia o tendencias hemorrágicas congénitas constituyen un grupo prioritario para el cuidado preventivo oral y dental. Mantener una boca sana y prevenir problemas dentales es de suma importancia, no sólo en términos de nutrición y calidad de vida, sino también para evitar los peligros derivados de una cirugía.²

Desafortunadamente, las personas con trastornos de la coagulación podrían desatender su salud oral por miedo a las hemorragias como consecuencia de la práctica odontológica lo que, en algunos casos, ha contribuido a una llevar una salud dental inadecuada.¹

Objetivo

Exponer las practicas para lograr una buena salud oral de los pacientes con hemofilia mediante desde un manejo adecuado que reduzca al mínimo la necesidad de intervenciones,²hasta las técnicas para hacer intervenciones quirúrgicas con las medidas precisas de seguridad.

Problemas durante la erupción dental

Si hay una hemorragia cuando el diente se cae o lo extrae un dentista, durante la primera dentición, debe parar cuando el menor muerda ligeramente una compresa de gasa o una bolsita de té húmeda por un lapso de tiempo muy corto, si la hemorragia continúa, se recomienda entrar en contacto con el Centro para el tratamiento integral de la hemofilia (CTH).

Para casos de niño con hemofilia los profesionales dentales recomiendan a los padres aplicar al área una presión firme pero suave y usar un agente antifibrinolítico en caso necesario. Enseguida, ofrecer al niño alimentos suaves y fríos como yogurt; evitar alimentos calientes y el uso de popotes. Los años de la adolescencia conllevan muchos cambios que algunas veces incluyen la necesidad de aparatos de ortodoncia, los niños con hemofilia pueden usar este tipo de aparatos al igual que cualquier otro, pero debe informarse al ortodontista del trastorno hemorrágico del niño, de modo que se tomen precauciones especiales a fin de evitar cortadas o irritación de las encías al momento de colocar bandas y alambres en los dientes. La aplicación de cera dental sobre superficies rugosas ayuda a proteger los tejidos de encías, mejillas y labios.

La erupción de los terceros molares, o muelas del juicio, por lo general empieza a la edad de 17 años y dado la salida de estos dientes cortan las encías, las personas con trastornos de la coagulación podrían presentar hemorragias prolongadas y requerir un agente antifibrinolítico o desmopresina (por lo general administrada por vía nasal).¹

Si los dientes no se encuentran en la posición correcta o si el maxilar es demasiado pequeño para darles cabida podría ser necesario extraerlos, pero este procedimiento deberán planearlo de manera conjunta un dentista, cirujano oral y un CTH.¹

Cuidados orales para personas con hemofilia

Como ya se dijo las personas con hemofilia, o con tendencia hemorrágica hereditaria,⁵

pueden tener una función oral normal al igual que todo el mundo, sin embargo dado que su problema principal es la falta de coagulación, el primer y más importante cuidado oral es la prevención, es decir, trata de evitar a toda costa cualquier situación que pueda provocar un sangrado, por mínimo que sea, lo que establece la necesidad de hacer un énfasis en lo que se refiere a las prácticas de prevención y técnicas de higiene, que necesitan sólo algunas ligeras modificaciones para asegurar su acción si Iatrogenia alguna.

Prevención de problemas dentales

El objetivo más importante es la prevención de complicaciones. Debe informarse a los pacientes y sus familiares sobre la importancia de una buena higiene oral a fin de evitar la necesidad de intervenciones dentales invasoras y disminuir el número de visitas al dentista.

Cabe mencionar que las visitas periódicas implican que se atenderán problemas pequeños y no graves (endodoncias o extracciones de emergencia).

En su mayor parte, es posible prevenir caries, enfermedad periodontal y halitosis, y esto es muy importante para personas con tendencias hemorrágicas.

Las prácticas preventivas indispensables son:

Dieta: la ingesta constante de alimentos azucarados pegajosos entre comidas ocasiona un incremento de la caries dental, por lo tanto, para reducir el desarrollo de placa y caries dental, es importante limitar el consumo y reducir la frecuencia de ingesta de alimentos ricos en azúcares
Una buena higiene oral es esencial para prevenir enfermedades gingivales y periodontales.
Para controlar la placa es necesario cepillarse al menos dos veces al día, con un cepillo adecuado, de cerda no tan dura que puedan lacerar la encía y provocar sangrado, no tan suave que no cumpla con la función de remover la placa correctamente. Los auxiliares como cepillos angulares e interdentales, así como pastillas reveladoras, son de gran ayuda.
La seda dental y los cepillos interdentales ayudan a combatir la placa y proporcionan sabor agradable a la boca y aliento fresco. Pueden aportar fluoruro, antisépticos y agentes para reducir la sensibilidad.
Debe usarse un dentífrico con fluoruro.
Los enjuagues bucales de triclosán o clorhexidina pueden ayudar a combatir la placa.

En caso de que haya un sangrado, los profesionales dentales recomiendan aplicar en el área lastimada una presión firme pero suave y usar un agente antifibrinolítico en caso necesario, sólo en caso de que esta técnica no sea suficiente deberá inmediatamente ir a consulta médica.

Cirugía bucal en pacientes hemofílicos

Anestesia local

Los tratamientos con factor de coagulación por vía intravenosa generalmente sólo se necesitan cuando se requiere un bloqueo del nervio dental inferior o una infiltración lingual. Las técnicas de anestesia local no requieren el uso profiláctico de factor de coagulación.

Las siguientes técnicas, a menudo se usan de manera combinada, pueden utilizarse a fin de anestesiar cualquier diente para su extracción o tratamiento de restauración.

Infiltración bucal:

Lidocaína con adrenalina (agente estándar): para anestesiar todas las piezas superiores y los premolares, caninos e incisivos inferiores. El hueso bucal que rodea a las piezas molares inferiores es más denso y no permite que el anestésico local se infiltre adecuadamente.
La articaína: un anestésico tipo amida, es capaz de penetrar el hueso bucal con el uso de una técnica de infiltración estándar. Es importante dejar transcurrir de 5 a 10 minutos antes de iniciar cualquier tratamiento en el paciente a fin de lograr el efecto anestésico adecuado. Inyecciones intrapapilares.

Ambas pueden utilizarse para anestesiar la mucosa palatal o lingual de cualquier pieza, como coadyuvantes de la infiltración palatal o lingual para una extracción dental.

Inyecciones intraligamentarias: no deberían causar ningún problema, aunque su uso no es muy común. Existe un ligero riesgo de hemorragia en el ligamento periodontal pero es un método ideal para anestesiar una pieza antes de su extracción.

También puede usarse para anestesiar los molares inferiores, además de la infiltración bucal, cuando la articaína no se encuentra disponible fácilmente.

Extracciones dentales

Como se señaló en las directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditarios, la cuidadosa planificación del tratamiento es indispensable. Si fueran necesarias varias extracciones, sería recomendable realizarlas una por una.

Se sugiere la siguiente técnica:

El paciente debería permanecer bajo observación durante 24 horas después de la extracción.

Antes de la extracción debería tomarse una impresión dental y moldearse en el laboratorio. El diente que se va a extraer se retira del modelo y se fabrica un puente suave moldeado al vacío para cubrir la cavidad o alvéolo completamente.
La unidad de tratamiento de hemofilia debería hacer los arreglos necesarios para proporcionar la cobertura adecuada.
La desmopresina (DDAVP) puede ser útil para incrementar el nivel circulante de factor en algunos pacientes con anticuerpos de baja afinidad y factor VIII residual. Lo anterior, por sí sólo, podría no ser suficiente para la hemostasia, pero podría ser provechoso si se utiliza junto con medidas locales (y ácido tranexámico por vía oral).

Antes de iniciar el procedimiento es importante recalcar que es preferible realizar los tratamientos de estos pacientes a nivel hospitalario ya que se cuenta con un mayor equipo ante la posibilidad de alguna emergencia ya que una hemorragia puede significar una complicación grave e incluso mortal. Es recomendable hacer pruebas de la respuesta del paciente a la desmopresina y vigilar que:

La pieza debe extraerse con el menor traumatismo posible y la cavidad se debe rellenar con cola de fibrina, si no se dispone de ésta, entonces se puede rellenar con una esponja de gelatina absorbible (Gelfoam) enrollada con polvo de trombina (Thrombostat).³ Se puede reemplazar la esponja de gelatina con celulosa oxidizada (Surgicel), dado que funcionan de manera similar.
El puente debería colocarse y permanecer in situ por lo menos durante 48 horas.
Debe indicarse al paciente que no se lave los dientes de manera vigorosa mientras tenga el puente, aunque puede ingerir alimentos y bebidas de manera normal.
Idealmente, la administración de tabletas de ácido tranexámico (1 g o 15 mg/kg, cada 8 horas) debe iniciarse el día anterior al tratamiento y continuarse durante un total de 7 días. Si esto no fuera posible, la tableta puede tomarse inmediatamente antes de la extracción.
El ácido tranexámico no se debe administrar junto con dos tratamiento odontológico de pacientes con inhibidores del factor VIII o factor IX concentrado de complejo de protrombina activado.
El puente deberá retirarse después de 48 horas y revisar la cavidad. Si se ha formado un buen coágulo el puente puede retirarse y seguir el protocolo normal para la atención bucal. En caso necesario, el puente puede limpiarse y volverse a colocar.
En este grupo de pacientes, podría ser útil recetar antibióticos de manera profiláctica a fin de reducir el riesgo de una segunda infección. Si hubiera problemas para lograr la hemostasia, las siguientes estrategias puede ser de utilidad.
Se puede utilizar trombina tópica, ya sea como enjuague o mediante aplicación directa a la cavidad. Es importante reinsertar el puente inmediatamente después del tratamiento y no moverlo.
Este tratamiento podría repetirse en caso de persistir la hemorragia.
El uso de una solución de ácido tranexámico al 10 % como enjuague bucal ha demostrado ser eficaz para disminuir el sangrado. El puente debería retirarse y solicitarse al paciente que se enjuague la boca durante un minuto. Enseguida, el puente se vuelve a colocar de inmediato, esto se puede repetir cada 2-3 horas si funciona para disminuir la hemorragia.
Se debe vigilar la presión arterial del paciente, ya que puede elevarse debido a la preocupación y al dolor. Si el paciente presentara dolor, se debe recetar un analgésico adecuado, en caso contrario una pequeña dosis de benzodiacepina o un medicamento similar ayudará a disminuir la ansiedad y la presión arterial.
El paciente debe permanecer bajo cuidadosa observación y debe instruírsele para que no juegue con el puente o lo retire.⁴

Discusión

Es muy importante en los pacientes con trastornos de la coagulación la prevención en cuanto a la higiene oral ya que con esto se haría la prevención de complicaciones dentales de mayor delicadeza en relación a este tipo de pacientes, cabe mencionar que durante las visitas periódicas se realizaran tratamientos no graves y pequeños.

Se debe prevenir caries, enfermedad periodontal y halitosis, así como instruir al paciente la técnica de cepillado adecuada para su condición y las veces que deberá realizar el cepillado. Es muy importante también instruirlo sobe el tipo cepillo que debe ser de cerdas suaves para no dañar las mucosas y causar sensibilidad dental.

En caso de tratamiento quirúrgico se receta tratamiento profiláctico para reducir el riesgo de infección.

Los pacientes hemofílicos deben recibir cuidados dentales específicos, no sólo para que estas personas lleven una buena calidad de vida sino también para evitar los peligros que significa para ellos una cirugía.

Conclusión

Las personas con hemofilia constituyen un grupo de cuidados especiales para recibir atención de salud dental, debido a que una hemorragia posterior a un tratamiento podría ocasionar complicaciones graves y hasta mortales. El mantenimiento de una boca sana y la prevención de problemas dentales es de suma importancia, no sólo en términos de nutrición y calidad de vida, sino también para evitar los peligros de la cirugía.

Referencias bibliográficas

http://www1.wfh.org/publication/files/pdf-1165.pdf
http://www.odontologia.unal.edu.co/docs/habilitacion_homi/Guia%20de%20Manejo%20para%20pacientes%20con%20Hemofilia.pdf
http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=4&ved=0CDUQFjADahUKEwiJs9jktJvJAhUBjz4KHSRMAis&url=http%3A%2F%2Fwww.msal.gob.ar%2Fimages%2Fstories%2Fbes%2Fgraficos%2F0000000531cnt-manual-manejo-pacientes-con-h-vw-terminado.pdf&usg=AFQjCNETiPIbaKt6BXrMuJnGdKR7IgPMrw
http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=8&ved=0CE0QFjAHahUKEwiJs9jktJvJAhUBjz4KHSRMAis&url=http%3A%2F%2Fdspace.uniandes.edu.ec%2Fbitstream%2F123456789%2F150%2F1%2FTUAODONT002-2011.pdf&usg=AFQjCNGLFq0NNHj6xlrCzgZx-IdxHGC5qQ
http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Discapacidades/Condiciones%20Discapacitantes/Hemofilia/Paginas/viviendo%20con.aspx
Carcao M, Moorehead P, Lillicrap D. Hemophilia A and B. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop HE, Weitz JI, Anastasi JI, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:chap 137.
Ragni MV. Hemorrhagic disorders. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 174.
Hemofilia: Manifestaciones Clínicas y Clasificación
The orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain, página 170-176
Medline plus
Guía de Tratamiento de la hemofilia- Consenso de médicos especialistas en Hemofilia en la República Argentina
Protocolo para el tratamiento de la hemofilia y de la enfermedad de Von Willebrand.