El expediente clínico es uno de los aspectos fundamentales para el diagnóstico y tratamiento de cualquier enfermedad, y aquellas estomatológicas no son la excepción.
Si bien es el pan de cada día en la práctica odontológica, algunos dentistas consideran necesario incluir solo aspectos como: edad, sexo, complexión, zona donde habita y algún antecedente de enfermedad bucodental.
En ocasiones, la omisión de algún dato como el antecedente de una enfermedad sistémica, puede llevar al odontólogo a no lograr un tratamiento de manera exitosa o a complicar el mismo. Tomar bifosfonatos por tiempo prolongado y someter al paciente a una extracción dental, pudiera generar, aunque es poco frecuente, necrosis mandibular.
Por ello, a continuación les recordamos los puntos cruciales a la hora de elaborar un expediente clínico, todos, basados en la Norma Oficial Mexicana 013-SSA2016. Sobre todo si se pertenece a una institución de salud, sea privada o pública:
Datos básicos
1.- Identificación del consultorio o unidad. Especificar: nombre, tipo y ubicación del lugar donde se encuentran el paciente y el odontólogo.
2.- Nombre del odontólogo.
3.- Datos generales del paciente: nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar donde reside.
4.- Fecha de la consulta: día, mes y año
Historia clínica
1.- Se realiza un interrogatorio con el fin de conocer, bajo los términos expresados por el paciente (sin modificaciones ni abreviaturas) antecedentes y datos específicos como:
* Motivo de consulta
* Antecedentes heredofamiliares
* Antecedentes personales patológicos. La NOM 013 establece en este aspecto, la investigación sobre el uso y/o dependencia del alcohol, así como de otras sustancias psicoactivas o fármaco dependencias.
* Padecimientos sistémicos y bucales previos. Lo que comentábamos sobre la existencia de tratamientos para otras afecciones o de enfermedades como diabetes, hipertensión, etc.
* Factores de riesgo: es importante conocer hábitos de higiene, por ejemplo, o la predisposición a contraer enfermedades por la zona donde se habita, nivel socioeconómico, si tiene o no servicios dentales sociales y acude a ellos, etc.
Exploración física
Después de recabar los datos y de realizar la auscultación de la boca, cabeza, cuello, así como revisar signos vitales, peso y talla, se procede a llenar un odontograma y periodontograma (de acuerdo a nomenclatura de Federación Dental Internacional) para explicar la situación del paciente.
En cada cita se realizará un nuevo odontograma y periodontograma con el fin de ir registrando el avance en el tratamiento y lo realizado en cada ocasión.
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico, el odontólogo puede solicitar estudios auxiliares que ayuden a complementar su historia clínica y exploración. Si los realiza otro profesional, este debe interpretarlos y fimarlos.
Plan de tratamiento: se realiza y se especifica cuáles serán los procedimientos que se harán en cada caso. Las citas subsecuentes deben anotarse con su respectivas explicaciones sobre el avance del tratamiento.
Notas de evolución
Estas deben contener, además de los datos como la fechas, las interpretaciones de los estudios auxiliares utilizados, los datos clínicos generales del paciente, presentados en cada cita, etc., el tratamiento que se le está dando: medicamento, dosis, vía de administración, duración y , por supuesto, efectos adversos que puede presentar, sobre todo si en la historia clínica hay algo relevante (anexar la historia).
Cuando un paciente se da de alta, lo ideal es extender una carta que explique las condiciones clínicas en las que se hace y firmarla, tanto el médico odontólogo como el paciente.
“Cuentas claras” en todos sentidos: un buen expediente clínico provee al odontólogo de un soporte sólido para realizar un trabajo excelente como profesional, al tiempo que se protege ante cualquier eventualidad.
Fuente: nom 013-SSA2016
