Cáncer oral

Carrillo Rivera Jorge
Médico adscrito Cirugía Maxilofacial Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE. Docente Centro Universitario Justo Sierra.

Gil Romero M Gabriela
Médico adscrito Anatomía Patológica Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE. Docente Universidad Autónoma Metropolitana e Instituto Politécnico Nacional.

Rodríguez Flores M. Rachele
Médico Residente de Anatomía Patológica Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro”

Resumen

El cáncer oral en México ha ido en aumento en las últimas décadas, representando entre el 1 y 5% del total de las neoplasias malignas. La alta incidencia se debe a múltiples factores, entre éstos al aumento en el consumo de alcohol, tabaco, el tipo de alimentación, antecedentes hereditarios, exposición a ciertos agentes físicos, químicos o biológicos, incluso infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) como cofactor para el desarrollo de estas neoplasias. El carcinoma oral de células escamosas (COC) ocupa el 95% de los casos. En el presente artículo se realiza una revisión bibliográfica del Cáncer oral en México y se reporta caso clínico tratado en el Hospital General Dr. Darío Fernández Fierro. ISSSTE.

Palabras clave: Cáncer oral, carcinoma oral de células escamosas.

Introducción

En México la campaña de lucha contra el Cáncer se originó en 1940, como un organismo formado por la Secretaría de Salubridad y Asistencia. La necesidad de contar con un sistema de información que permita conocer la frecuencia y distribución de las diferentes neoplasias malignas lleva a que surja en México en 1982, el Registro Nacional del Cáncer (RNC), como base para evaluar los diversos programas de salud que se relacionan con este padecimiento, enfocados al beneficio de la población¹ El registro Nacional del Cáncer es un sistema de información epidemiológica diseñado con base a un decreto oficial.²

Durante 1982, la prueba piloto del RNC se realizó en cuatro hospitales de la Ciudad de México; el Hospital General de México, perteneciente a la Secretaría de Salud, el Hospital General del IMSS, el Instituto Nacional de Cancerología de la SSA y el Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE. En 1983 participan 34 unidades de atención médica, en 1985 el número aumentó a 45 y llegando a 56 desde 1989, actualmente agrupa a más de 706 unidades médicas a través de más de mil cien patólogos, dermatólogos, y epidemiólogos de todo el país recopilando la información en el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, así como en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica a través del Sistema Epidemiológico y Estadístico (SUIVE) y en cuanto a mortalidad a través del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED).^3,4,5

En México para 1989 las neoplasias de la cavidad oral representaron el lugar número 15 para varones y el 19 para mujeres, de los cuales su incidencia predominó en el sexo masculino en un 63.5% a diferencia del sexo femenino con un 36.5%, la edad promedio de aparición correspondió a 60 años; la lengua móvil fue el sitio más frecuente (75%), seguida de la base de la lengua (6%).⁶

Dentro de los factores epidemiológicos para Latinoamérica se consideran edad, sexo, raza, tabaquismo y consumo de alcohol, encontrándose este último como factor de riesgo de mayor importancia para el desarrollo de ésta neoplasia, así como de las recurrencias posterior a tratamiento.^7,8

El VPH en la población mexicana ocupa un lugar especial en la patogenia del COC ya que la prevalencia en hombres y mujeres es de 43% y 17.5% respectivamente. El serotipo asociado con mayor frecuencia fue el 16.⁷

Respecto a los factores pronósticos Histopatológicos se encuentran: la localización, ya que los tumores posteriores se relacionan con mayor incidencia de metástasis ganglionares, tamaño tumoral, invasión linfovascular perineural, participación ósea, sialoadenotropismo, este último asociado a mayor riesgo de recurrencias, también las metástasis de COC a piel están asociadas bajos índices de supervivencia, el tipo histológico desde bien diferenciado (Grado I) moderadamente diferenciado (Grado II) hasta poco diferenciado (Grado III) de los cuales este último tiene peor pronóstico, la presencia de ganglios linfáticos metastásicos, y desmoplasia entre otros. De estos factores el de mayor importancia pronóstica es el grosor tumoral, se observó que los pacientes con tumores >5mm tienen menor sobrevida.⁹

Otro factor predictivo que se ha encontrado en los COC en lengua, así como piso de la boca en etapas iniciales (Grado I y II) para las metástasis ocultas es la infiltración de las células neoplásicas a músculo.^10,11

Con la introducción de diferentes técnicas de diagnóstico y tratamiento se han determinado también mutaciones en genes que codifican para proteínas de adhesión celular tales como la E-Cadherina para el COC que se asocia a mayor agresividad e invasión local, aunque para algunos autores esto es un tema controvertido y no lo consideran parámetro tan fidedigno como la desmoplasia o el grosor tumoral.¹⁰

Además del manejo quirúrgico, radioterapia, dependiendo del tipo histológico y la estadificación; en México se han desarrollado modelos de inmunoterapia que inducen el reclutamiento e infiltración linfocitaria al tumor provocando la fragmentación y reducción del mismo.⁹

Actualmente la organización conocida como Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México (RHNNM) está dividida en tres niveles: central formado por la Secretaría de Salud, la Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo y la Dirección General de Epidemiología, quienes son los responsables de la elaboración e instrumentación de la normatividad para la vigilancia epidemiológica del Cáncer en México. El nivel estatal compuesto por los servicios estatales de salud de la Secretaría y los patólogos coordinadores a nivel estatal cuya responsabilidad es realizar los concentrados del estado y enviarlos al nivel central. Y el tercer nivel o local formado por los médicos especialistas responsables de llevar a cabo las actividades de pesquisa, toma, lectura de muestras, así como del llenado de los formatos correspondientes (formato RHNM-93 ó el software “epicáncer”).

Durante el año 2000 se notificaron 1389 casos de neoplasias malignas localizadas en labio, cavidad bucal y orofaringe, lo que representa el 1.51% de los 91,913 casos de neoplasias malignas registrados en dicho año.⁶

Las neoplasias de las vías aero-digestivas superiores representan el 12% de las lesiones malignas de cabeza y cuello, con 2269 casos reportados en el RHNM del año 2002. En cavidad oral correspondió al 37%.

Caso clínico

Paciente femenino de 51 años de edad niega tabaquismo, ni alcoholismo, sin antecedentes heredo familiares, con antecedentes personales patológicos de diabetes Mellitus de 10 años de evolución tratada con glibenclamida, Hipertensión Arterial Sistémica de 1 año de evolución tratada con metoprolol, inicia padecimiento hace un año con úlcera en lengua borde lateral derecho, asintomática, valorada por odontólogo de clínica familiar como “mancha blanca” tratada con antimicóticos y analgésicos, enjuagues con peróxido de hidrógeno, sin mejoría es enviada al Hospital Darío Fernandez Fierro para inicio de protocolo de estudio, a la exploración física se observa paciente femenino con bajo peso (45 Kg.), dolor en región mandibular derecha, otalgia, dolor en piso de boca y borde lateral de lengua, intraoralmente con aumento de volumen en lengua borde lateral derecho de aprox. 4 x 4 cm, bordes fungantes, no delimitados, áreas necróticas eritematosas de consistencia firme, dolor a la palpación, piso de boca con aumento de volumen eritematosa (Figuras 1 y 2).

En región cervical se palpan ganglios linfáticos cervicales bilateralmente de predominancia derecha, solicitando USG donde se aprecia imagen nodular en lóbulo tiroideo izquierdo, densidad de parénquima heterogénea, así como crecimiento ganglionar de predominio en cadena ganglionar cervical derecha, (Figura 3), radiografía de Tórax sin lesiones demostrables, no se palpan nódulos linfáticos en región axilar o mamaria, estudios de laboratorio con anemia normocítica normocrómica.

Se realiza biopsia incisional bajo anestesia local con diagnóstico histopatológico de carcinoma oral de células escamosas bien diferenciado. Metástasis a zonas I, II, III, IV de cuello (Figuras 4, 5 y 6).

Discusión

El diagnóstico de la paciente fue de carcinoma oral de células escamosas bien diferenciado con metástasis ganglionares a cuello ipsilaterales, lo cual es un factor de mal pronóstico a pesar del grado histológico reportado. Respecto a los factores epidemiológicos, llama la atención que éste no es un caso clásico, ya que no se encontraron similitudes con la revisión bibliográfica, tomando en cuenta que el sexo femenino tiene menor incidencia del COC (1.8 veces menor que los varones); el tabaquismo, el alcoholismo son factores determinantes para el desarrollo de esta neoplasia, los cuales fueron negativos en la paciente. La posibilidad de asociación a infección por VPH como factor etiológico, no se estudió debido a que no se observó atipia coilocítica que nos orientara a su presencia.

Respecto a los síntomas clínicos de presentación del COC, manifestado por aumento de volumen, dolor, así como la localización de la lesión de tipo ulcerativa en borde lateral lingual corresponde a las manifestaciones clínicas más frecuentes descritas en la literatura.

Macroscópicamente las dimensiones del espesor tumoral excedía los 5mm, éste hallazgo es un factor principal pronóstico para recurrencias, por lo que aunado a las metástasis ganglionares que se encontraron, podemos inferir el alto índice de las mismas.

Las características histopatológicas de la neoplasia conformada por células epitelioides con un alto grado de atipia nuclear y pleomorfismo fueron contundentes para el diagnóstico (Fig. 5), se encontraron zonas con perlas córneas, así como células de queratinización individual (Fig. 5). Se identificó intensa actividad mitótica atípica (Fig.6) y se corroboró la invasión linfovascular así como la neural, sin embargo sí se corroboró la invasión neural. En el estroma se encontraron áreas desmoplásicas las cuales se ha mencionado que es un indicador indirecto de inmunocompetencia. Otro factor histopatológico que cabe resaltar fue la infiltración al tejido muscular, el cual recordemos, es el común denominador en pacientes que presentan metástasis ocultas (Fig.4).

Conclusiones

• El COC se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino con factores de riesgo asociados como el tabaquismo y el consumo de alcohol principalmente, también se puede presentar en mujeres que no han estado expuestas a dichos agentes etiológicos.
• Dentro de los COC en la población mexicana la localización de mayor predilección es la lengua móvil y de ésta, el borde lateral principalmente del lado izquierdo, aunque también lo podemos encontrar en el izquierdo como en nuestra paciente en estudio.
• El VPH sigue siendo un factor de riesgo de relevancia en la etiología del COC representando una prevalencia en mexicanos de más del 40% en hombres y más del 15% en mujeres.
• El COC Grado I puede presentarse con metástasis ganglionares en pacientes femeninos sin factores de riesgo.
• La infiltración a tejido muscular, el espesor tumoral representan datos predictivos de metástasis y recurrencias a pesar del grado de diferenciación histológico.

Bibliografía

1. Dirección General de Epidemiología. Antecedentes del Registro Nacional del Cáncer; 1982, México, 1991.
2. «Decreto por el que la Secretaría de Salubridad y Asistencia organizará el Registro Nacional del Cáncer», Salud Pública de México, vol. XXV, núm. 1.
3. SSA, Manual de Vigilancia Epidemiológica, México, 1987.
4. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM) de México. Disponible en http://www.dgepi.salud.gob.mx/diveent/RHNM.htm
5. Secretaría de Salud. Compendio del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México (2000). Disponible en http://www.dgepi.salud.gob.mx/diveent/online/infonal-RHNM-y2k.htm
6. Secretaría de Salud. Compendio del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México (1993-1997). México: SSA; 1999.
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