Introducción
Angle fue el fundador de la ciencia de la ortodoncia, autor de la clasificación de las maloclusiones dentales, En 1899 publicó en la revista Dental Cosmos: “Angle’s Classification of Malocclusion”.1 Clasificó las maloclusiones en tipo I, II y III. Las basó en la relación oclusal entre los primeros molares maxilares y mandibulares, ayudó a dar la pauta para una definición más clara de lo que hoy se conoce como una oclusión normal.
Graber describe la clase III como verdaderas displasias dentoesqueletales, en la que se reconoce una relación anteroposterior de los maxilares en relación con la base del cráneo, con o sin irregularidades de los dientes.2
Moyers introdujo el concepto de «síndrome de Clase III», pues consideraba que a la clasificación de Angle habría que añadir aspectos como la discrepancia en la longitud de arcada, problemas esqueléticos u óseos, disfunciones musculares, problemas dentarios y perfil facial del paciente, del que destaca el aplanamiento de la cresta malar, la deficiencia del tercio medio facial o la prominencia del labio inferior.3
Las maloclusiones de clase III
Conllevan componentes tanto esqueletales como dentales, se pueden causar, como ya se mencionó por un prognatismo mandibular, un retrognatismo maxilar o una mezcla de ambas anomalías, Proffit reportaron que de los pacientes con tratamiento ortodoncicoquirúrgico, el 20 % tienen exceso mandibular, el 17 % tienen deficiencias maxilares y el 10 % tienen ambos.4,5,6
Una alternativa de tratamiento dentales para estos tipos de anomalías es realizar camuflajes, el cambio dental que se debe realizar conlleva retroclinación de los incisivos inferiores, así como proclinación de los incisivos superiores, el riesgo de llevar los dientes más allá de sus límites fisiológicas, a largo plazo compromete la estabilidad y puede provocar daños a las corticales dentales así como causar fenestraciones y problemas periodontales, se debe mencionar también que para realizar este tipo de compensaciones en muchos casos es necesario extraer piezas dentales de manera estratégica como los primeros premolares inferiores, primeros premolares inferiores y segundos premolares superiores.7,8,9,10 Cabe mencionar que la opción de realizar un camuflaje con compensaciones dentales no es factible en todos los pacientes, dependerá directamente del grado de discrepancia maxilo mandibular existente. Kerr reporto que los pacientes con ángulos ANB menores, a -4° e incisivos mandibulares con inclinaciones menores a 83°, son más propensos a tener tratamiento ortodoncicoquirúrgico que la ortodóncia convencional.4,11,12,13,14
Otro factor limitante, si se realizara sólo un camuflaje mediante compensación dental, es que no habrá cambios en el aspecto facial, sólo existirían cambios de tipo dental lo que conlleva una mínima o nula mejora en el aspecto del perfil del paciente lo que no es recomendable, debido a que una de las principales causas de que estos asistan a consulta es porque buscan mejorar no sólo su aspecto dental sino también su aspecto facial. Una alternativa de tratamiento que presenta una gran cantidad de beneficios es el tratamiento de cirugía ortognática, en los casos de clase III por un prognatismo mandibular existe la opción de realizar únicamente un retroceso mandibular.
En los últimos años la cirugía bimaxilar se ha vuelto más popular debido a que se tiene una mejora más notable en el perfil del paciente y la cantidad de movimiento de ambos maxilares es menor, lo que lleva a un menor compromiso de la estabilidad y a un mayor rango de corrección de estas anomalías.
Caso clínico
Paciente masculino de 25 años de edad.
Motivo de consulta
«Preparación para cirugía maxilofacial¨.
Análisis extraoral
Se observa en las fotografías de frente, cara larga con un mentón desviado hacia la derecha. Tanto en reposo como en sonrisa, en la de perfil una notable proyección del mentón respecto al maxilar y en la frontal se evidencia la poca proyección de la zona malar y tercio medio de la cara. (Figs. 1, A-C)
Fig.1 Fotografías extraorales de Inicio. A) Frente. B) Sonrisa. C) Perfil.
Análisis intraoral
Se observa la aparatología fija que presentaba el paciente al llegar al iniciar tratamiento, la coincidencia de lineas medias superior e inferior, la mordida cruzada anterior con sobremordida negativa de -5 mm y sobremordida vertical de -2 mm. Una clase III molar y canina franca bilateral con mordida cruzada anterior y posterior del lado derecho que abarca de canino superior a 2o premolar así como de canino inferior a 1er molar inferior. (Figs. 2 A-C)
Fig. 2. Fotografías intraorales de Inicio. A) Frente. B) Izquierda. C) Derecha.
Análisis radiográficos
Radiografía lateral de cráneo de inicio: se identifica en la el prognatismo mandibular y un aparente retrognatismo maxilar, con un resultado de relación esquelética de clase III, marcado patrón de crecimiento hiperdivergente, con proclinación de incisivos superiores y retroclinación de incisivos inferiores. (Fig. 3)
Fig. 3. Radiografía lateral de cráneo.
Radiografía panorámica: se observan 28 dientes permanentes presentes, la asimetría mandibular muy marcada con la rama izquierda más ancha que la rama derecha y la desviación de la linea media inferior hacia la derecha a causa de esta asimetría, una de todos las piezas dentales. (Fig. 4)
Fig.4 Radiografía panorámica. Se aprecia como causa del tratamiento previo un acortamiento de las raíces en los incisivos laterales y centrales superiores que no compromete en nuevo tratamiento.
Radiografía: se ve la asimetría facial con canteamiento del plano oclusal así como mandibular y maxilar, Sobre la que se trazó la cefalometría inicial. (Fig. 5)
Fig. 5 Cefalometría frontal de inicio.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
Corrección de las relaciones esqueléticas, líneas medias dentales, asimetría maxilomandibular, discrepancias transversales, asimetría dentoalveolar, perfil facial, lograr tripodismo (estabilidad oclusal), obtener clase I canina bilateral, overjet y overbite adecuados, lograr la guía de desoclusión canina e incisiva y lograr la máxima intercuspidación así como el paralelismo radicular y oclusión funcional.
Procedimiento
Se realizó en tres fases:
Fase prequirugica 1.- consistió en alineación y nivelación mediante brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, con secuencia de arcos Niti 0.016, 0.018, 0.017 x 0.025 superior e inferior cinchado, arcos de acero; 0.016, 0.018, 0.020, 0.016 x 0.022, 0.017 x 0.025, 0.019 x 26 x 0.025 superior e inferior cinchados. Descompensación dental y tripodismo (estabilidad oclusal) mediante toma de modelos de estudio y tallado selectivo.
Fases quirúrgica 2.- El paciente se encontraba con los arcos 0.019 x 0.025 de acero y los vástagos quirúrgicos de 2 mm de longitud. Se realizo como procedimiento quirúrgico cirugía Lefort I alta (8 mm) con injertos nasogenianos, genioplastia de avance (6 mm).
Fase posquirúrgica 3.- mediante el reposicionamiento de brackets y secuencia de arcos Niti 0.018, 0.020, 0.018 x 0.025 superiores e inferiores para la alineación nivelación y el detallado se logró con el uso de arcos 0.019 x 0.025 superior e inferior al cual se le realizo dobleces de primer, segundo y tercer orden, elásticos cruzados y en delta con vectores de clase III y stripping antero inferior.
Fase prequirúrgica
Estudios de progreso
Fotografías extraorales: muestran la exacerbación del defecto mandibular al aumentar su desviación del mentón, mayor proyección posteroanterior de la mandíbula y falta de proyección de los malares. Se mantiene el patrón de crecimiento hiperdivergente y perfil cóncavo. (Figs. 6 A-C)
Fig. 6 Fotografías extraorales de progreso. A) Frente. B) Sonrisa. C) Perfil.
Fotografías intraorales: se muestra la desviación de la línea media dental inferior hacia la derecha 2 mm con respecto a la línea media dental superior, la sobremordida horizontal negativa de -4 mm y una sobremordida vertical de 0 mm. (Fig. 7 A-C)
Se corrobora la relación canina de clase III bilateral, así como la clase III molar bilateral. Se posicionaron vástagos quirúrgicos abiertos de fijación, se colocó resina en los vástagos de líneas medias para facilitar el posicionamiento maxilomandibular durante la cirugía ortognática y se ferulizaron los arcos con ligadura metálica
Fig. 7. Fotografías intraorales de progreso. A) Frente. B) Izquierda. C) Derecha.
En la vista oclusal superior e inferior, se muestra la forma oval las arcadas. (Fig. 8 A y B)
Fig. 8. Fotografías oclusales. A) Superior. B) Inferior.
Radiografía lateral de cráneo de progreso: se puede confirmar la relación mandibular prognata con respecto al maxilar, el patrón de crecimiento hiperdivergente, incisivos superiores ligeramente proclinados respecto a la norma e inferiores en buena relación de inclinación respecto a su base ósea. (Fig. 9)
Fig. 9. Radiografía lateral de cráneo de progreso.
En la radiografía panorámica de progreso: hay 28 dientes presentes, con las raíces enanas de los incisivos 11, 12, 21 y 22 a causa del movimiento dental que se produjeron en el tratamiento de ortodoncia fallido previo (que no se realizó en el CESO), (Fig. 10)
Aunque su proporción corona raíz no es la ideal, no complica alguna parte del tratamiento para alinearlos y prepararlos para la cirugía.
Fig. 10. Radiografía panorámica de progreso.
Fase quirúrgica
Procedimiento quirúrgico realizado en el maxilar Lefort I alta de 8 mm de avance e injertos nasogeniano en las figuras 11 y 12
Fig.11. Lefort I alta corte en la mucosa para exponer el maxilar. Fig. 12. Descenso del maxilar superior.
Proceso de la genioplastia de avance de 6 mm. (Figs. 13 A-C)
Fig.13 A, B y C. Avance del mentón y colocación de fijación rígida tipo mini placa con tornillos corticales
Resultados
Estudios finales
El tiempo total de tratamiento activo fue de un año 11 meses.
Fotografías extraorales: se observa la corrección de las relaciones esqueléticas maxilo mandibulares. La asimetría facial que presentaba el paciente que proyectaba su mandíbula hacia la derecha y la hipoplasia maxilar mediante se corrigió mediante la osteotomía Lefort I alta con 8 mm de avance, la proyección malar se mejoró con los injertos nasogenianos, la proyección excesiva de la mandíbula y el mentón se mejoró con una genioplastia de avance de 6 mm, se obtuvo un adecuado balance del perfil y simetría facial con una sonrisa amplia y espacios negativos disminuidos. (Figs. 14)
Fig. 14. Fotografías extraorales finales: A) Frente. B) Sonrisa. C) Perfil.
En las fotografías intraorales finales figura 15 se obtiene: la corrección dentoalveolar, corrección de líneas medias, adecuada alineación y nivelación, con relación canina y molar clase I bilateral, adecuada intercuspidisación y adecuado overjet y overbite.
Fig. 15. Fotografías intraorales finales. A) Frente. B) Izquierda. C) Derecha
Radiografía lateral de cráneo final: se corrobora el resultado de un perfil armónico facial, se aprecia las placas de fijación colocadas después de los procedimientos quirúrgicos. (Fig. 16)
Fig. 16. Radiografía lateral de cráneo final
Radiografía panorámica final: hay 28 dientes presentes en boca, así como reabsorción radicular en incisivos centrales y laterales superiores, sin comprometer la estabilidad o funcionalidad a largo plazo. (Fig. 17)
Fig.17. Radiografía panorámica final
Imágenes comparativas pre y postratamiento
Imágenes extraorales de perfil: se nota un perfil más recto y estético son prognatismo. (Figs. 18)
Fig. 18. Fotografías comparativas extraorales de perfil ante y postratamiento.
En la imágenes intraorales frontales y de perfil y se ve la corrección de la mordida cruzada posterior derecha, de la relación esquelética, la coincidencia de las líneas medias dentales, el correcto overbite y overjet, mandibular. (Fig. 19)
Fig. 19. Fotografías comparativas intraorales de frente ante y postratamiento.
Retenedores
Se indicó el uso de retenedores para la estabilización y evitar recidivas: tipo Hawley para el maxilar superior e inferior para conservar el tratamiento. (Figs. 20 A-C)
Fig. 20. Imágenes intraorales donde se ve la colocación de los retenedores. A y B) Vista oclusal. C) Frente
Discusión
Profitt señala que durante el primer año posquirúrgico, se pueden clasificar o ubicar los movimientos quirúrgicos realizados, desde la perspectiva de estabilidad, en cuatro grupos que van desde altamente estables a problemáticos.7,14,15 Para obtener un resultado estético favorable con un arco de la sonrisa armónico Sarver recomienda una inclinación del plano oclusal, para evitar una sonrisa con disposición dental plana maxilar, puesto que esto da pie a realizar de un arco de la sonrisa.16,17
Las anomalías de clase III se tratan de manera muy favorable con métodos quirúrgicos, entre los procedimientos más comunes se encuentra la cirugía bimaxilar de osteotomía bilateral de rama con retroceso mandibular y Le fort I de avance. En el caso del paciente del CESO se podía observar un aparente prognatismo mandibular que se trató de manera más conveniente desde el punto de vista de los tejidos blandos con un avance maxilar con cirugía Le fort I y un injerto nasogeniano para dar más proyección a los pómulos del paciente.
Este fue el único método para compensar la discrepancia maxilomandibular, para compensar la asimetría mandibular y la falta de proyección del mentón se realizó una genioplastia de avance, sin necesidad de hacer osteotomía bilateral de rama con retroceso, ya que el avance maxilar y los injertos nasogenianos proporcionan una correcta armonía facial.
Se debe aclarar que la descompensación dental prequirurgica determina con mayor precisión la magnitud y el tipo de cambios quirúrgicos a realizar y es uno de los factores principales para obtener éxito a corto y largo plazo en este tipo de tratamientos. La ausencia de una correcta descompensación dental crea compromiso de la calidad y la cantidad de corrección ortodóncica.
Conclusiones
En pacientes con hipoplasia maxilar, el protocolo ortodonticoquirúrgico permite que al final del tratamiento presenten un adecuado perfil facial. Para realizar la corrección de la asimetría mandibular se necesitó una genioplastia de avance para aumentar la proyección del mismo al igual que mejorar su desviación.
Es importante contar con una buena planificación quirúrgica ortodóncica, lo cual proporcionara un procedimiento menos invasivo y con un mayor enfoque dirigido hacia la estética del paciente.
Autores
Cristian Alberto García Arredondo
Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilomandibular en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.
Dra. Beatriz Gurrola Martínez
Profesor de la maestría del CESO y profesor de tiempo completo Titular «C» de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.
Dra. Jovita Romero Flores
Cirujano Maxilofacial del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Dr. Adán Casasa Araujo
Director del CESO.
