Reporte de un caso clínico
Resumen
Paciente femenino de 33 años de edad clase II esqueletal y dental de angle, además de exceso vertical del maxilar y tratamiento previo de ortodoncia donde se extrajeron los 4 primeros premolares acudió a consulta por inconformidad en la estética de su sonrisa, que fue tratado con ortodoncia de autoligado pasivo, microtornillos y cirugía plástica periodontal. Se evaluó la posición de los incisivos superiores y estos se encontraban extruidos y retroclinados, fueron intruidos y recolocados para una mejor estética de la sonrisa. Una vez terminada la alineación y consolidados los espacios se colocaron dos microtornillos de 6 mm aplicando fuerzas entre 80 y 100 mg, una vez logrados los objetivos se llevó a una cirugía plástica periodontal para una posterior revaluación y lograr un cambio satisfactorio para la paciente en la estética de sonrisa.
Introducción
Los ortodoncistas de hoy deben satisfacer la creciente demanda de sus pacientes. Esta búsqueda de la juventud y la belleza es un nuevo desarrollo en la ortodoncia, lo que lleva a los practicantes a tratar a discernir los elementos que determinan la estética facial y establecer las reglas y principios. El factor esencial en esta demanda sin duda se refiere a una sonrisa juvenil y armoniosa. La exhibición gingival excesiva en la sonrisa puede hacer que la sonrisa sea desagradable o incluso repulsivo. Corregir la “sonrisa gingival” se convierte así en un tratamiento con un excelente objetivo en respuesta a la demanda del paciente.
Por lo tanto, la evaluación debe buscar la etiología de la sonrisa gingival, ya que determinara el tratamiento optimo, que generalmente es de ortodoncia u ortodoncia y quirúrgico.
Los pacientes de hoy ya no consultan sólo por razones funcionales, la demanda es cada vez más para la estética y especialmente para aumentar la belleza de su sonrisa. El Sonreír puede implicar criterios de belleza a la que la sociedad actual da una importancia creciente y mientras la sonrisa puede ser un factor de inspiración para algunas personas, puede constituir un complejo real o de hecho una desventaja para otros, especialmente en algunas formas de “sonrisa gingival” es por eso que estas nuevas técnicas, filosofías y el trabajo con un equipo multidisciplinario pueden ser una herramienta de mucha ayuda para la estética de la sonrisa.
Reporte de caso clínico
Se trata de paciente femenino de 33 años de edad que acude a consulta y refiere lo siguiente vb:“tuve ortodoncia y no me gusta como quedó mi sonrisa”.
Al hacer la valoración y el examen clínico pudimos observar que se trataba de una sonrisa gingival por exceso vertical del maxilar. Corroborando estos datos con los auxiliares de diagnóstico complementario tales como: cefálica lateral, ortopantomografía, modelos de estudios y fotografías clínicas. (Fig, 1)
Una vez planificado el tratamiento nos dispusimos a realizar una ortodoncia compensatoria con brackets de autoligado pasivo, siguiendo el protocolo del Dr. Tom Pitts, haciendo el cementado más hacia gingival, estando así mas cerca del centro de resistencia y teniendo en etapas tempranas un mayor control en los movimientos iniciales. (Fig. 3 y 3.1)
Una vez logrado la fase 1 del tratamiento, alineación, control de torques y rotación, se hizo una recolocación de los brackets del sector anterior para el centro de la corona clínica. Posteriormente realizamos la colocación de miniimplantes de 6 mm en el proceso alveolar de los huesos maxilares entre los incisivos laterales y los caninos superiores de ambos lados.(Fig. 3.1). Basándonos en el artículo publicado por Chris Lin, Yvonne Wu, Chris Chang, W. Eugene Roberts: Int J Ortho Implantol 2014; 35: 40-60) donde nos mostró la eficacia de estos accesorios ortodónticos (ortoimplantes). Es importante manejar las fuerzas intrusivas adecuadas para esta mecánica, así como también es importante tener anclaje en la zona retromolar (ejemplo: miniimplante), pero en este caso nos anclamos a nivel de los 7 superiores y así evitar tener movimientos indeseados. (Tabla: Nanda 2017. Fig. 4 y 4.1)
Una vez logrado el movimiento de intrusión aproximado de 1 a 2 mm y después de un estudio exhaustivo de los tejidos periodontales; que consta de la evaluación del Biotipo periodontal, profundidad del surco gingival, determina la presencia o no de signos inflamatorios, verificar la posición de la Unión amelo-cementaria y si estamos en presencia de una erupción pasiva retardada o detenida, todo estos datos nos llevan a la determinar un plan de tratamiento que sea el apropiado con el cual logramos resultados óptimos estéticos y estables en el tiempo.
“En este caso se decide realizar un tipo de cirugía plástica periodontal llamada: aumento de corona clínica, en la cual realizamos gingivectomía y gingivoplastia junto a la osteotomía y osteoplastia para lograr una mejoría en la arquitectura gingival de forma completa y también modificar el conocido «espacio biológico”, ya descrito y estudiado años atrás desde Gotlieb (1921 pasando por Cohen (1962) y Gargulio; el cual determinó mediante estudios de mediciones histológicas un estándar en la medida existente entre el tejido conjuntivo supracrestal, el epitelio de unión y el surco gingival de 2.73 mm, dimensiones que se deben tener en cuenta a la hora de querer hacer modificaciones en el complejo dentogingival.
Aunque ya hoy en día sabemos que ese espacio biológico va a variar entre un paciente y otro sus medidas, debemos personalizar cada tratamiento dependiendo de las características existentes en el paciente. (Figs. 5 y 5.1)
En el presente caso se determinó dicho tratamiento ya que no era sólo exceso de tejido gingival por agrandamiento si no también la presencia de una erupción pasiva retardada o detenida, la cual no permitió que el complejo dentogingival se posicionará donde debe estar a 1 ó 2 mm por debajo de la Unión amelo-cementaria, si no que está por encima de la unión lo cual no deja ver la totalidad de la corona clínica del diente y por ende se ven dientes cortos y mucha encía dando como resultado un efecto de Sonrisa gingival”.
Resultados
Luego de realizar este procedimiento quirúrgico se esperaron 12 semanas para hacer una radiografía panorámica y valorar el tejido del voten del diente, donde no observamos ningún daño aparente y donde se decidió el retiro de la aparatología y visualizamos un bonito cambio. (Figs. 6, 6.1 y 7)
Conclusiones
Todos sonreímos de la misma manera. La sonrisa es la expresión humana más reconocida. Sin embargo la sonrisa gingival excesiva es una gran preocupación para muchos pacientes que posteriormente buscan el tratamiento dental estético. Al medir un conjunto de los parámetros de pretratamiento, un diagnostico preciso es logrado para guiar el tratamiento conservador que es eficaz para aliviar las sonrisas gingivales.
Autores
Néstor Morales S.
César Castellanos
Ortodoncista ULA; UC Venezuela
