Introducción
En la actualidad aún existe polémica ante tratamientos que no se conocen ampliamente, como el de realizar exodoncia de segundos molares para que los terceros ocupen el lugar de aquellos, lo que algunos clínicos consideran muy drásticos y la mayoría desaprueban. Este es uno de los tratamientos ortodóncicos que pueden realizarse debido al comportamiento favorable del tercer molar después de la exodoncia del segundo molar, situación que no es muy común en la práctica ortodóntica y no se ha reportado en la literatura además de que no es del conocimiento de muchos ortodoncistas y para muchos clínicos resulta contraindicada.
Condiciones
Al realizar la extracción del segundo molar se debe tomar en cuenta si el tercer molar se observa bien radiográficamente, con una adecuada vía de erupción y no debe exceder una inclinación de 30 grados con el plano oclusal, además de encontrarse con un tercio de la raíz formada. Otros requisitos es que los molares no estén muy destruidos, impactados o sobreerupcionados, para luego distalizar el primer molar, hay también que considerar que el comportamiento del tercer molar es un poco incierto por lo que se debe monitorear hasta su adecuada ubicación en oclusión, por si se requiere algún tipo de tratamiento adicional para ubicarlo en una correcta posición. Es fundamental tener en cuenta la edad del paciente y la condición periodontal, sobretodo en el arco inferior pues es más complejo el manejo del tercer molar luego de la exodoncia del segundo molar en dicho arco.
Estudios
Bishara y Burkey en 1986 hicieron una extensa revisión de literatura acerca de la extracción del segundo molar y comportamiento del tercer molar. Describen ciertas ventajas e indicaciones para dicha extracción como son, desimpactación de los terceros molares, erupción más rápida de los terceros molares, facilidad de movimiento distal del primer molar.
Richardson en 1993 en un estudio realizado en 63 individuos usando radiografías cefálicas tomadas antes de la extracción y tres años después, encontró que un 96% de los terceros molares se mesializan para contactar con el primer molar sin importar el estadio de desarrollo radicular del mismo y demostró que el tercer molar se demora más de tres años en posicionarse en el plano oclusal sin tratamiento ortodóncico.
Moffitt en 1996 realizó un estudio experimental donde extrajo el segundo molar superior permanente en 56 casos, evaluó cefalométricamente la posición de los terceros molares sin erupcionar y los comparó con la edad de erupción de estos, encontrando que en general la erupción del tercer molar se acelera con la exodoncia del segundo molar, presentando relaciones oclusales intra e interarco adecuadas, y una buena salud periodontal igual a la del primer molar.
Uno de los estudios más completos en este tema lo realizaron Sharon Orton–Gibbs en el 2001, que se publicó en dos partes, la primera de ellas contó con una muestra de 63 pacientes desde el inicio al final del tratamiento ortodóncico y 3 años después, con radiografías panorámicas y modelos de estudio. Los resultados señalaron que los terceros molares comienzan a erupcionar hacia mesial y al contactar la oclusión se enderezan verticalmente.
Objetivo
Dar a conocer otra alternativa de tratamiento, que puede proporcionar buenos resultados, a través de un caso clínico, respaldado por la revisión de literatura y por autores que lo han realizado con excelentes resultados.
Algunos tratamientos pueden considerarse rudimentarios y unos colegas pueden tener sus reservas para llevarla a cabo ya que es una técnica que muchos guardan recelo, pero con este trabajo se pretende cambiar la idea de muchos ortodoncistas al mostrar que es un tratamiento óptimo y seguro si se llevan a cabo los requisitos para poder realizarlo, ya que se puede corregir el apiñamiento anterior sin retirar premolares y, posteriormente, sin retirar los tercero molares, además de conseguir una buena terapia para la corrección de ciertas maloclusiones.
Caso clínico
Paciente femenino de 17 años que se presenta a consulta.
Motivo de la consulta
La paciente refiere tener «dientes chuecos y feos».
Análisis funcional
Muestra que cuenta con una deglución normal o somática, inserción adecuada del frenillo bucal antero superior, inserción adecuada del frenillo lingual inferior. En sus funciones bucales su fonación es normal sin alteraciones o dislalias, y no presenta crepitación o chasquido (entre otras anomalías). Tiene un overjet y overbite aumentado y una relación canina y molar de clase I, muestra apiñamiento severo anterior. (Figs. 1, 2, 3)
Figs. 1. La línea media dental superior e inferior no coincide y existe apiñamiento considerable.
Figs. 2. Overbite de 3 mm y Overjet de 5 mm.
Figs. 3. Relación canina y molar Clase I.
Se realizaron:
- Análisis de modelos.
- Anchura dentaria.
- Anchos transversos.
- Altura de paladar análisis de Bolton.
- Análisis de panorámica.
- Análisis de Steiner.
Tratamiento
Se colocaron brackets Roth slot 22 en superior, alambre del .14 niti y Salañac en superior e inferior, no sin antes realizar las exodoncias de los segundos molares tanto inferiores como superiores. (Fig. 4)
Fig. 4. Colocación de aparatología.
Cuatro meses de tratamiento
Se activó el Salañac y se cambiaron ligaduras con cambio de alambre de niti .16 y se pudo observar un evidente distalamiento. (Fig. 5)
Fig. 5. Cambios después de cuatro meses.
Se envió orden de ortopantomografía, para hacer la comparación y ver que las estructuras estuvieran normales y observar el recorrido del tercer molar y su desarrollo. (Fig. 6 A y B)
Fig. 6. Se puede observar en la radiografía el avance correcto de los tercero molares que tomaron el lugar de los segundos molares además de que muestran una buena ruta y posición. A) Con presencia de segundos molares. B) Con extracción de segundos molares.
Resultados
Clínicamente hay una buena oclusión y se logra una Clase I molar y canina, además de la desaparición del apiñamiento anterior.
Los resultados indican que el tercer molar en muchas ocasiones puede brindar una gran ayuda para el desarrollo de los tratamiento ortodóncico, sin embargo existen circunstancias que obligan a extraerlos con el fin de obtener los mejores resultados en el tratamiento que se decide realizar o posterior a este.
Conclusión
La pérdida de los segundos molares permanentes durante el tratamiento ortodóncico en algunos casos puede facilitar el movimiento distal del primer molar, facilitar la terapia ortodóncica y reduce su duración, proveer espacio para facilitar la erupción de premolares, prevenir el apiñamiento dentario en la zona anterior además de reducir la sobremordida incisal y lograr una adecuada oclusión posterior.
Autores
Ana Laura Serna Valencia
Egresada del Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia.
Beatriz Márquez Ibarren
Profesor del Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia.
Iván Gutiérrez Ospina
Director del L.D.C San Lorenzo, Atemoaya, Turno Matutino, Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco
