Revisión de la literatura

Resumen

Introducción: Debido al aumento en la incidencia de los trastornos del espectro autista (TEA), los estomatólogos tendrán cada vez más probabilidades de atender a este tipo de pacientes. Objetivo: Revisar los aspectos actuales sobre el manejo médico y bucal de pacientes con TEA. Materiales y métodos: se realizó una revisión de la literatura relevante relacionada con el manejo médico y bucal de los pacientes con TEA. Resultados: los TEA son un grupo de trastornos del desarrollo que afectan la comunicación y el comportamiento, los síntomas multifacéticos observados en esta población representan un desafío. Conclusión: Los estomatólogos que atiendan a pacientes con diagnóstico de trastorno del espectro autista deberán brindar atención de salud bucodental en base en una comprensión integral del manejo médico, los comportamientos y necesidades del paciente de manera individual.

Palabras clave: Trastornos del espectro autista, Paciente pediátrico, Manejo estomatológico, Manifestaciones bucales, Técnicas de manejo.

Introducción

El trastorno del espectro autista (TEA) es uno de los trastornos del desarrollo más comunes diagnosticados en todo el mundo.¹ este término comprenden varios trastornos complejos del neurodesarrollo que se unen en torno a impedimentos en las habilidades comunicativas, el funcionamiento social y los comportamientos rígidos o repetitivos².

Es la categoría que se utiliza en la última edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) que abarca diversos diagnósticos.^3,4 (Tabla 1).

Estas discapacidades generalizadas se describen como un trastorno del espectro debido a la considerable variación en la forma en que las personas manifiestan síntomas, pueden expresarse en un continuo que varía de leve a grave y por definición deben estar presentes desde la infancia o la primera infancia.^2,3

Objetivo

Revisar los aspectos importantes actuales de los trastornos del espectro autista, ya que, debido al creciente aumento en la incidencia, es común que los profesionales de la salud bucal encuentren pacientes con este tipo de padecimiento, por lo que se necesita una comprensión integral del manejo médico, dental, de las conductas y necesidades únicas del paciente, para proporcionar un tratamiento dental individualizado adecuado.

Material y métodos

Se realizó una revisión de la literatura, la búsqueda incluyó las siguientes palabras claves: trastornos del espectro autista, paciente pediátrico, clasificación de los TEA, manejo estomatológico.

Se seleccionaron una serie de 17 artículos de los últimos 10 años, escritos en inglés y español, obtenidos de diversos recursos electrónicos, que los autores consideraron que tienen calidad de información.

Trastornos del espectro autista (TEA)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) los define como un grupo de afecciones caracterizadas por algún grado de alteración del comportamiento social, la comunicación y el lenguaje y por un repertorio de intereses y actividades restringido, estereotipado y repetitivo⁵, los cuales son síntomas centrales⁶.

Se refieren a trastornos del desarrollo neurológico y cognitivo que generalmente ocurren en los primeros dos años de vida y tienden a persistir hasta la edad adulta. A menudo ocurren junto con otros trastornos, como discapacidad intelectual, convulsiones, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastornos del sueño y ansiedad.⁶

Epidemiología

De acuerdo con la OMS, se calcula que uno de cada 160 niños sufre un TEA. Esta estimación representa una cifra media, pues la prevalencia que se observa varía considerablemente entre los distintos estudios.⁵^,⁶

Se estima que las tasas de prevalencia en los EE. UU. varían de al menos 2.75 por 1,000 a 7.6 por 1,000 niños nacidos.⁷ Según un estudio epidemiológico reciente, afectan al 1% de la población adulta en todo el mundo y parece ir en aumento.⁸ Si bien la prevalencia ha aumentado significativamente en las últimas décadas, la proporción de hombres y mujeres afectados se ha mantenido entre 3 y 4:1.³

Etiología

Aunque la etiología de los TEA sigue siendo desconocida, una serie de estudios epidemiológicos han respaldado la noción de que su origen es multifactorial y parecen ser el resultado de interacciones genéticas y ambientales.⁹A medida que la estructura causal multifactorial de los TEA se ha vuelto cada vez más clara, las investigaciones de los factores de riesgo ambientales que podrían interactuar con las influencias genéticas en la ontogenia temprana del autismo han atraído la atención científica.

Se han identificado factores prenatales, perinatales y posnatales, como la edad de los padres, las infecciones maternas durante el embarazo y el bajo peso al nacer.
Las exposiciones en el útero a medicamentos específicos, como el depakote y la talidomida, así como la rubéola durante el embarazo, están asociadas con un mayor riesgo de TEA.
La exposición prenatal a las toxinas ambientales, incluidos los contaminantes del aire, los ftalatos, el plomo y los pesticidas / organofosforados también se han asociado con un mayor riesgo de TEA.
Las enfermedades maternas durante el embarazo, incluida la obesidad, la diabetes gestacional y la preeclampsia, así como las complicaciones relacionadas con la hipoxia en el embarazo y el trauma infantil también parecen aumentar el riesgo.
Algunos estudios mostraron que las mutaciones o los polimorfismos de un solo nucleótido en genes que participan en el desarrollo del cerebro pueden influir en el riesgo de éstos; sin embargo, sus mecanismos son desconocidos^3,6,10,11.
La evidencia científica disponible demuestra de forma concluyente que no hay pruebas de una relación causal entre los TEA y la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola.⁵

En sabe a estos datos, está claro que los TEA se caracterizan por la extrema heterogeneidad genética. Las estimaciones actuales sugieren hasta 300–1000 genes que podrían ser el objetivo de mutaciones raras y aumentar considerablemente el riesgo, lo que sugiere un largo camino por recorrer en el mapeo de la relación entre el genotipo y el fenotipo de los TEA.

Síntomas centrales y manifestaciones tempranas de los TEA

Dentro de los trastornos del neurodesarrollo, los trastornos del espectro autista en el DSM-5 se caracterizan por la presentación de déficits persistentes en la comunicación social y la interacción social a través de múltiples contextos.

Criterio A, que incluye:

Déficit en la reciprocidad social-emocional (va desde formas de acercamiento sociales particulares y fallas en el ida y vuelta de una conversación, pasando por una tendencia reducida a compartir intereses, emociones o afectos, hasta la falta total de iniciativa o respuesta a la interacción social).
Déficit en aspectos no verbales de la comunicación social (va desde la pobre integración entre la comunicación verbal y no verbal, pasando por la afectación del contacto visual y el lenguaje corporal o afectación en la comprensión y utilización de los gestos, hasta una total falta de expresión facial y comunicación no verbal).
Déficit en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones, donde las dificultades van desde los problemas para adaptar la conducta a contextos sociales diferentes, pasando por las dificultades para compartir juegos imaginativos y amistades hasta una aparente falta total de interés entre los pares.

Junto con los patrones de conducta, intereses o actividades, restringidos y repetitivos (criterio B).

Criterio B, patrones de conducta, intereses o actividades, restringidos y repetitivos que incluye:

El diálogo, los movimientos de los ojos o el uso de objetos, estereotipados o repetitivos (como pueden ser las estereotipias motoras simples, alinear o hacer girar objetos, ecolalia, uso de frases idiosincrásicas).
Insistencia en hacer lo mismo, adherencia rígida a rutinas o patrones de comportamiento verbales o no verbales (resistencia ante pequeños cambios, problemas con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, saludos rituales, necesidad de sostener rutinas como hacer siempre el mismo camino o comer lo mismo cada día).
Intereses muy restrictivos, fijos, atípicos por su intensidad o foco (apego o preocupación por objetos inusuales, intereses extremadamente circunscritos o perseverantes).
Hiper o hiporreactividad a las aferencias sensoriales o intereses extraños en aspectos sensoriales del entorno (puede tratarse de una aparente indiferencia al dolor o a la temperatura; respuestas adversas a determinados sonidos o texturas; olfateo o excesivo toqueteo de objetos; fascinación por las luces u objetos giratorios).

Para ambos criterios se especifica el grado de severidad, en base a los impedimentos en la comunicación social y en los patrones de comportamiento restringidos y repetitivos en tres niveles de gravedad, que se miden según el grado de soporte que requiere. (Tabla 2)

- - - Nivel 3: es el correspondiente a las situaciones que requieren un soporte muy sustancial.
    - Nivel 2: es el que requiere un soporte sustancial.
    - Nivel 1: es el que denota la menor gravedad, solamente dice que requiere soporte.

Con respecto a la edad de inicio, queda explícito que deben estar presentes en un período temprano del desarrollo, si bien puede ocurrir que no se manifiesten, hasta que las demandas sociales excedan sus capacidades o que los síntomas queden enmascarados por las estrategias aprendidas más tarde y se requiere que los síntomas sean causantes de un impedimento clínicamente significativo en distintas áreas de la vida.

Diagnóstico

Durante casi 20 años, los paneles de consenso y los grupos profesionales han abogado por la detección temprana y regular de los TEA en la atención primaria, por esta razón, desde 2006, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) ha recomendado la evaluación del desarrollo mediante una herramienta validada en las visitas de los niños, con especial atención a las señales de alerta para estos trastornos.² (Tabla 3)

Instrumentos de detección y evaluación

Se realiza mediante la integración de información de varias fuentes: toma exhaustiva del historial, entrevistas con el cuidador, observación estructurada del paciente.⁴

Si los instrumentos de detección indican la posibilidad de algún trastorno del espectro autista, por lo general se recomienda una evaluación completa que incluye exámenes médicos y neurológicos detallados para descartar las comorbilidades médicas y psiquiátricas asociadas. Para una evaluación completa se requiere de un equipo multidisciplinario, que incluye un psicólogo, neurólogo, psiquiatra, terapeuta del habla-lenguaje o fonoaudiólogo y otros profesionales.¹²

Para el diagnóstico definitivo de TEA, una persona debe presentar tres características específicas en comunicación y habilidades sociales y dos o más en comportamientos repetitivos.¹³

Trastornos comórbidos

Casi tres cuartas partes de los niños con TEA también presentan otro trastorno médico, psiquiátrico o neurológico que resulta en un impedimento físico y/o mental adicional, aumento del costo del tratamiento y mayores demandas del cuidador.

Es necesario conocer las altas tasas de asociación con trastornos comórbidos para guiar el diagnóstico y tratamiento adecuados del síndrome para mejorar el pronóstico y los resultados clínicos de este tipo de pacientes.

Existen más de 16 afecciones o trastornos diferentes que se asocian con frecuencia como:

Tratamiento

Las opciones actuales son:

Intervenciones farmacológicas

Tienen diferentes clases de fármacos como: psicoestimulantes, antipsicóticos atípicos, antidepresivos, agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2, inhibidores de la colinesterasa, antagonistas de los receptores NMDA y estabilizadores del humor antiepilépticos.⁴ (Tabla 4)

Intervenciones no farmacológicas

Las disponibles actualmente demuestran niveles variables de eficacia y solo pueden disminuir los efectos de los comportamientos repetitivos disruptivos asociados con la afección en lugar de proporcionar la modificación del proceso de la enfermedad subyacente en sí, por lo que ha surgido el interés en et4l uso de la medicina complementaria o alternativa, la que se divide en prácticas de mente y cuerpo y uso de productos naturales que incluyen: prácticas de integración auditiva y sensorial, yoga, acupuntura y musicoterapia,⁴técnica de desensibilización, presión táctil profunda y estrategias contemporáneas (música, videos, pictogramas).¹³ (Tabla 5)

Manifestaciones estomatológicas

A pesar de las condiciones que se presentan en los pacientes con TEA, no existe una anomalía dental exclusiva.¹⁴

Actualmente hay debate sobre la caries y el riesgo de padecer enfermedad periodontal asociado con TEA.
Algunos estudios han informado que los pacientes con este trastorno (principalmente autismo), experimentan una tasa significativamente mayor de caries, que las personas sin éste, mientras que otros autores reportan que no hay diferencias significativas en el riesgo de caries en comparación con los pacientes sin TEA. En general, la mala higiene bucal se asocia más al incumplimiento o dificultad para realizar una adecuada técnica de cepillado en lugar de una predisposición biológica.^13,3
Los estudios revelan una mayor tendencia a padecer mordida abierta anterior, apiñamiento dental y relación molar Clase II.^3,15
Otros problemas de salud bucal incluyen: babear, hábito de empuje lingual y dificultad para tragar, debido a un tono muscular deficiente.
Es común encontrar facetas de desgaste, así como zonas de erosión y reflejo nauseoso hipersensible.¹³

Manejo y tratamiento estomatológico

Los síntomas multifacéticos que se observan en pacientes con TEA pueden representar un desafío para los estomatólogos, donde las complejidades asociadas probablemente presentarán desafíos no solo para la atención de la salud bucal a lo largo de la vida, sino también para el acceso a la atención de rutina adecuada para éstos y sus familias.^13,16

Lai y cols, estiman que un alto porcentaje de niños con TEA han visitado a un dentista y que muchos no reciben el nivel de atención necesario para mantener una buena salud bucal,¹⁶ por lo tanto, los estomatólogos deben conocer las técnicas de manejo de conducta que podrían ayudar o mejorar el manejo y el tratamiento de estos en el consultorio dental.

Es importante reconocer que las personas con TEA pueden presentar ansiedad cuando asisten a citas dentales, debido al miedo a lo desconocido, déficits sensoriomotores, problemas de atención, dificultades de comprensión, deterioro general del lenguaje y sensibilidad a los ruidos fuertes,^16,13 lo que puede conducir al incumplimiento y al comportamiento poco cooperador,¹³ incluso las circunstancias que abruman los sentidos del niño también pueden ocasionar reacciones negativas e intensificar la agresividad física, por esto, las técnicas básicas de orientación conductual, como el decir-mostrar-hacer, el refuerzo positivo, la distracción y el control voz, técnicas efectivas en niños con desarrollo típico pueden resultar no ser tan efectivas con este tipo de población.¹

En 2017, Nelson y cols, evaluaron la efectividad de un programa de desensibilización dental para niños con TEA y concluyeron que es posible que la técnica de manejo de conducta sea un método efectivo para enseñar habilidades dentales a este tipo de población, los niños con mayores habilidades de comunicación, autocuidado y habilidades sociales son los que mayormente se asociaron con un examen dental exitoso.¹

Manejo de conducta en el consultorio dental

Las estrategias contemporáneas han comenzado a incluir enfoques que se utilizan en entornos educativos que incluyen técnicas estándar como ayudas de preparación visual, que muestran una serie de imágenes que representan el progreso de la cita.¹ (Fig. 1)

Fig. 1. Historia social del cepillado dental.

Otro enfoque para brindar atención dental a niños y adultos con discapacidades intelectuales combina la desensibilización progresiva con el refuerzo individualizado, en el que el paciente se expone gradualmente a aspectos de la visita dental que producen ansiedad y se le proporciona un refuerzo positivo a través de recompensas individualizadas.¹

Una estrategia útil en el manejo de pacientes con TEA, que parecen obsesionados con un tema en particular, es involucrarse con el tema de interés y buscar ventanas de oportunidad para redirigir la conversación de manera que permita la continuación del tratamiento (por ejemplo,»eso es realmente interesante, pero, vamos a cepillar los dientes y luego hablar un poco más sobre ello»). Esto ayuda a involucrar al paciente y a construir una percepción de que el dentista aprecia sus intereses¹³.

El retraso en el desarrollo del lenguaje puede dificultar que el estomatólogo se comunique con el paciente. Por ejemplo, las personas que no tienen TEA entenderán lo que significa la frase «voy a pulir los dientes» y responderán de manera apropiada; sin embargo, a muchos pacientes con TEA les resulta difícil pensar de manera abstracta y no entenderán esta implicación de acostarse y abrir su boca. Por consiguiente, es más efectivo usar oraciones cortas y concisas que sean directas, como «siéntate» y «abre la boca». Se debe utilizar un tono directo y evitar hacer preguntas o solicitudes que tengan una respuesta afirmativa o negativa, como «¿Quieres subirte al sillón dental?» ya que, si la respuesta del paciente será «No», puede ser muy difícil recuperar el control de la cita.¹³

Un problema sensorial común en los pacientes con TEA se denomina hiperacuidad o hipoacuidad para la estimulación de los cinco sentidos, significa que los pacientes perciben los cinco sentidos (visión, audición, tacto, olfato, gusto) pero los interpretan de manera poco ortodoxa, esto genera defensa sensorial, definida como una reacción exagerada a las sensaciones normales. Una técnica que puede ayudar a disminuir este tipo de reacción es la presión táctil profunda, un ejemplo de esto es hacer que el padre apriete la mano del niño.¹³

Discusión

El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno heterogéneo del neurodesarrollo que ocurre en la infancia o en la niñez temprana.¹⁷ Las dificultades en la comunicación verbal y no verbal, el miedo y la ansiedad, resistencia obsesiva a los cambios en la rutina y las anomalías sensoriales presentes en este tipo de pacientes muchas veces imposibilitan realizar un examen bucal.

De especial importancia para la odontología es la hipersensibilidad de estos pacientes a la entrada sensorial, aunque también puede ocurrir hiposensibilidad e indiferencia al dolor o temperaturas extremas. Debido a un sistema nervioso demasiado sensible, varias personas con TEA exhiben respuestas extremas y peculiares a sonidos específicos, luz, olores, texturas o tacto, todo lo cual ocurre invariablemente como parte de una cita con el dentista,³ por lo tanto, la atención dental debe verse como parte integral del programa de atención médica. Con base en la mayor frecuencia del examen médico regular de niños autistas en comparación con las visitas dentales programadas, se puede suponer que un enfoque interdisciplinario con el médico del niño podría ayudar a superar la ansiedad de la cita dental.¹⁵

Lai y cols, sugirieron que se planificara un examen bucal durante la asistencia a atención primaria para iniciar la introducción del niño en la atención odontológica.¹⁶ El manejo exitoso de los niños con TEA requiere la preparación de los padres y el niño antes de la primera visita al dentista, la desensibilización sistemática del entorno operatorio, así como la adaptación caso por caso de los métodos de comportamiento convencionales.¹⁵

Conclusiones

Debido al creciente aumento en la incidencia de los trastornos del espectro autista, actualmente los profesionales de la salud bucal tienen más probabilidades de encontrar pacientes con algún tipo de TEA en su práctica, por lo que se requiere amplio conocimiento de los aspectos médicos y manejo dental de este grupo de pacientes para mejorar la toma decisiones de tratamiento.

Se debe promover la atención médica integral, donde los médicos o los pediatras que generalmente diagnostican el autismo remitan a estos pacientes, con la finalidad de permitir una atención dental primaria para evitar tratamientos dentales invasivos, muchas veces difíciles de lograr.