Por: Jacqueline Menchaca/blog/newsletter
El doctor Antonio Rodríguez Ramírez expuso de manera concreta, lo que debe considerarse al momento de medicar a un paciente pediátrico con cardiopatía congénita. Bajo el título de Cardiopatías congénitas: visión global en el manejo clínico, dirigido al odontopediatra, el doctor comentó primeramente acerca de la profilaxis antibiótica, la cual, comentó debe de estar indicada en ciertos casos. Agregó la importancia de comprender que los procedimientos dentales pueden causar bacteriemia. Sin embargo, lavarse los dientes, usar hilo dental y la masticación propiamente, también puede causarla. Es decir, no solamente el procedimiento dental per se.
“Por lo tanto, aplicar antibiótico se dice, presupone la reducción de bacterias y que conduce disminuir el riesgo de que el niño tenga una endocarditis infecciosa”.
A continuación, expuso las recomendaciones de la European Society of Cardiology sobre a quién se debe dar antibiótico y a quién no:
- Cardiopatías no corregidas
- Portadores de válvulas
- Niños que ya sufrieron endocarditis infecciosa
- Aquellos pacientes que desarrollaron un efecto residual
Actualmente, la nueva guía menciona que aquellos pacientes trasplantados hay que administrarles profilaxis antibiótica.
EN DONDE NO se recomienda profilaxis:
Cardiopatías de bajo riesgo; en aquellas que no ocasionen microtraumas en el corazón.
Tratamientos donde se indica la profilaxis
Desde el punto de vista dental se indicará en extracciones dentales, en todo tipo de cirugía oral incluyendo cirugía periodontal, tejidos blandos, y biopsias orales; manipulación de la región gingival o periapical, principalmente tratamientos de fase 1 periodontal, tratamientos de conductos incluso la colocación de grapas.
Para ello, sugirió, hay que considerar que, si los procedimientos son invasivos y van a provocar sangrados, debe administrarse.
Dónde no es recomendable aplicar medicamentos
- Tratamientos que sean limitados a tejidos duros o en ciertas excepciones; en dientes con movilidad fisiológica grado 3; O LA remoción de suturas en el tejido blando; o incluso traumatismos en la cavidad oral de tejidos blandos.
Puntos de la nueva guía sobre el uso de antibióticos, American Heart Association
Asimismo, el doctor Antonio Ramírez destacó algunos puntos de la nueva guía sobre el uso de antibióticos, destacando:
Clindamicina: hoy por hoy ya no forma parte de los tratamientos antibióticos recomendados, esto debido al riesgo de infección intestinal por el Clostridioides difficile (American Heart Association, AHA 2021)
Entonces, la primera línea será amoxicilina, la segunda línea serán cefalosporinas y la tercera: tetraciclinas para tratamientos de cobertura oral.
Sin embargo, agregó que, si el paciente es alérgico a penicilinas y desarrolló angioedema, rash severo o anafilaxia, no se recomienda administrar cefalosporina por la probabilidad de una reacción cruzada alérgica. En estos casos, la alternativa adecuada sería entonces la tetraciclina.
Ante la pregunta: ¿Existe entonces endocarditis infecciosa por microorganismos del biofilm oral?
Su respuesta fue que sí. Agregó que las bacterias y microorganismos que se tienen en la boca son capaces de contaminar cerebro y corazón. Sin embargo, aclaró que estas pueden eliminarse de forma mecánica con una simple profilaxis manual.
Al respecto, advirtió también: “Las endocarditis por Candida albicans lamentablemente son mortales; las endocarditis por estreptococos orales y por actinomycetemcomitans, podrían tener cierta probabilidad de supervivencia”.
Hipótesis sobre la endocarditis
- Un tratamiento dental previo dental sin profilaxis, puede condicionar endocarditis.
- Presencia de enfermedad bucodental, puede condicionar endocarditis.
- O simplemente en ausencia de enfermedad. Y un niño que maneja un índice de biofilm maduro hace más bacteriemias, que un procedimiento dental per se. Esto se debe a que no controlamos nuestro biofilm con técnicas de higiene adecuadas y revisiones periódicas.
En ausencia de enfermedad ¿un niño puede presentar endocarditis infecciosa? Sí, por un mayor índice de biofilm maduro.
Interacciones farmacológicas
Además de los medicamentos antibióticos, el doctor Antonio Ramírez habló de los diuréticos y afirmó que estos se encuentran entre los medicamentos que se administran más frecuentemente en niños con cardiopatías. Derivado de esto, dichos pacientes van a tener alteraciones en glándulas salivales, lo cual va a favorecer un ambiente oral seco, calidad y cantidad; disminuye la capacidad buffer de la saliva y disminuye el flujo, por lo tanto, es un factor de riesgo local.
Recomendó a los odontopediatras implementar técnicas preventivas específicas en pacientes con alteración glandular derivada de fármacos, como es la espironolactona y la furosemida.
Anticoagulantes: Qué hacer con los pacientes antiagregados
Un tema que resultó muy interesante fue la prescripción de la aspirina. Les presentamos textualmente lo que refirió para no omitir nada al respecto: “Los cardiólogos pediatras van a prescribir aspirina en niños cuando estos tienen riesgo a trombosis; cuando son cianóticos o tienen múltiples dispositivos en su corazón para mejorar la circulación; para que no se trombosen estos dispositivos. Y como los niños cianóticos tienen una “sangre de lodo”, existe un mayor riesgo a formar trombos.
La molécula específica del fármaco al momento que se integra en la membrana de la plaqueta va a hacer un cambio irreversible inhibiendo la ciclooxigenasa. Significa que una vez que yo tome aspirina, mi plaqueta, hasta que se vaya y se muera, va a seguir con el efecto de la aspirina; por eso de suspender la aspirina tres o cuatro días, no es viable, porque este efecto puede durar de 7 a 10 días, la vida media de una aspirina. Poniendo en una balanza, el niño tiene mas riesgo de muerte por un evento tromboembólico por la suspensión de 7 a 10 días de la aspirina, a un evento de sangrado bucal por aspirina; estos son poco frecuentes, pero pueden ser controlados con medidas locales.
Por lo tanto, NO SE RECOMIENDA la suspensión de la aspirina en NINGÚN TRATAMIENTO DENTAL. Todo va a estar bien, solo utilizar bien las técnicas quirúrgicas de sutura, empleo de hemostáticos locales adecuados para que no se vaya sangrando a su casa”, concluyó.
¿Qué pasa con los anticoagulantes en niños? Se recetarán cuando sean portadores de válvulas; cuando tengan antecedente de enfermedad tromboembólica; cuando sean portadores de válvulas, y en aquellas enfermedades características en niños como vasculitis, la enfermedad de Kawasaki o la arteritis de Takayasu.
El doctor puntualizó al acenocumarol como el medicamento utilizado en México, el cual pertenece al grupo cumarínico va a inhibir a los factores de coagulación K dependientes. La vitamina K llega al factor y lo activa. Dicho medicamento rompe este proceso, principalmente factores de coagulación III, VII, IX, XII, X y V. Pero destacó una gran ventaja en el anticoagulante: este se puede medir, se puede cuantificar gracias a un estudio sanguíneo que es el TP y el INR.
A continuación, comentó los valores normales de INR indicando que son de 0.9 a 1.1. Entonces, si el cardiólogo requiere anticoagular a un paciente para que no se trombose, su INR terapéutico debe de estar de 2 a 3 o de 2.5 a 3.5, por lo tanto, no se puede intervenir en el rango terapéutico porque si se baja, el niño tendrá riesgo a que se le trombosen las válvulas y que le vaya mal. ¿qué hacer?
“Se dice, en algunas recomendaciones que todos los procedimientos quirúrgicos dentales incluyendo quirúrgicos menores se pueden trabajar con un margen de seguridad de 2 a 3; tratamientos de operatoria y periodontales se puede incluso trabajarlos hasta 3.5. Esto significa que no es necesario alterar ni suspender la anticoagulación ante una intervención dental” comentó el doctor, antes de ofrecer algunas puntos a tener en cuenta para niños anticoagulados y antiagregados:
- Valorar riesgo de sangrado en el procedimiento para tener todo listo para cuando suceda.
- Osteotomías, colgajos con liberatrices verticales o cirugía de tejidos blandos son procedimientos quirúrgicos bucales de alto riesgo.
- Tratamientos deben ser por cuadrantes o por arcada; usar técnicas atraumáticas como láser, grapas atraumáticas, Air Flow, entre otros y que los procedimientos dentales EXTENSOS se hagan por sesiones para ir conociendo como se comporta este paciente.
Acenocumarol, qué hacer
El doctor expuso un ejemplo de lo qué se debe hacer en caso de que el paciente tome este anticoagulante oral: “Si se tiene citado al paciente pediátrico el día miércoles, para extracción dental, se requiere previamente conocer cuál es su INR. Por lo tanto, se indica a sus padres que le realicen un INR venoso en laboratorio, menos de 24 horas antes del procedimiento. Si los resultados son menores a 3.5 se puede trabajar sin ningún problema. Si los resultados son mayores a 3.5 es necesario posponer la consulta y remitir al niño al cardiólogo para valorar nuevamente el tratamiento anticoagulante.
Lo anterior es importante porque el mayor riesgo de pacientes sobreanticoagulados son las hemorragias cerebrales”, comentó.
Hemostáticos que pueden utilizarse:
Locales: gasas compresivas, esponjas de gelatina, oxicelulosa, trombina liofilizada activada, colágeno en microfibrillas, sutura, electrocauterio, entre otros.
Sistémicos: vía oral: vitamina K; intravenoso: vitamina K, plasma rico concentrado; ácido aminocaproico.
Por todo lo anterior, quedó claro que, en los niños con cardiopatías congénitas, conocer la medicación que requieren y que reciben es tan importante como determinar su diagnóstico y manejo dental. De ello depende el éxito de un tratamiento oral sin comprometer su estado sistémico.
Fuente: Conferencia del Dr. Antonio Rodríguez Ramírez: Cardiopatías congénitas: visión global en el manejo clínico, dirigido al odontopediatra. Parte de anestésicos locales. VII Congreso Internacional de Odontopediatría Actual. Junio 2026.
