Paradigma ecológico

Su articulación en la Odontología

Ecological paradigm. Its articulation in Dentistry

Pilar Alejandra Caudillo Adriano

UAM-Xochimilco.

Tomás Caudillo Joya

María del Pilar Adriano Anaya

FES-Zaragoza UNAM.

Resumen

Introducción: En el desarrollo histórico de las ciencias de la salud, se encuentran diferentes paradigmas para su interpretación. En esta publicación se aborda el multicausal-ecológico y su articulación con la Odontología. Objetivo: Presentar las bases teóricas que identifican al paradigma multicausal y su relación con los problemas de la salud-enfermedad estomatológica y su propósito. Material y Métodos: Estudio documental, que se presenta con base a las disciplinas: gnoseológica, metodológica y axiológica de dicho paradigma. Conclusiones: El paradigma multicausal con su objeto de estudio, la salud, reconoce la participación de diferentes factores en la causalidad de la salud-enfermedad estomatológica.

Palabras Clave. Multicausal. Ecológico. Salud. Estomatología.

Abstract

Introduction: In the historical development of the health sciences, we find different paradigms for their interpretation. This publication addresses the multi-causal-ecological and its articulation with dentistry. Objective: Present the theoretical bases that identify the multicausal paradigm and its relationship with the problems of health-stomatologic disease and its purpose. Material and method: Documentary study, which is presented based on the gnoseological, methodological and axiological questions of said paradigm. Conclusions: The multicausal paradigm with its object of study, health, recognizes the participation of different factors in the causality of health-stomatological disease.

Keywords: Multicausal Ecological. Health. Stomatology.

Introducción

En el desarrollo histórico de las ciencias de la salud, se encuentran diferentes paradigmas para su interpretación. En esta publicación se aborda el multicausal-ecológico y su articulación con la Odontología, que para los fines del presente artículo se desarrolla a partir de tres panoramas: la gnoseológico, metodológico y axiológico.

Objetivo

Presentar las bases teóricas que identifican al paradigma multicausal y su relación con los problemas de la salud-enfermedad estomatológica y su propósito.

Material y Métodos

Estudio documental.

Panorama gnoseológico

El paradigma multicausal

Surge en la década de los sesentas del siglo XX, tuvo como mayor exponente a Brian MacMahon.¹ Este autor rompió las ataduras del molde unicausalista, bajo el argumento de que la enfermedad no era resultado automático del ingreso al cuerpo saludable de un agente patógeno, sino que la etiología de una enfermedad tiene una secuencia que consta de dos partes:

• Eventos causales que ocurren antes de cualquier respuesta corporal.
• Mecanismos intracorpóreos que conducen desde la respuesta inicial hasta las manifestaciones características de la enfermedad. Con lo que se plantea una cadena de causalidad, asociadas al aparecimiento de un trastorno.

En la segunda mitad del siglo XX, se desarrolla y populariza la Teoría general de sistemas promovida por el biólogo Ludwig Von Bertalanffy.²  Interpretar la realidad bajo este nuevo enfoque implicó una primera ruptura epistemológica de enorme relevancia científica, pues él entiende al objeto de investigación como parte de un sistema perteneciente a sistemas superiores, que puede albergar a su vez subsistemas y elementos.

La vocación analítica de la ciencia precedente en base en el paradigma unicausal cede paso paulatinamente a una nueva ciencia: la sistémica. El cambio sin embargo es paulatino, y nunca completo, pues el pensamiento sistémico no desbanca al pensamiento analítico de la ciencia clásica, tanto por su utilidad parcial como método de trabajo, como por algunas pretensiones injustificadas de la teoría propuesta por Bertalanffy, demasiado generalista y abstracta en su búsqueda de una comprensión teórica general.

Una de las características principales de la Teoría de sistemas en las ciencias de la salud y específicamente en Odontología, es el reconocimiento de que no pueden comprenderse los procesos de salud-enfermedad sin tomar en cuenta la interacción que se produce entre el organismo y medio ambiente, es decir, la relación directa con el entorno. Este presupuesto orienta gnoseológica, metodológica y axiológicamente a la ruptura con la causalidad lineal del paradigma unicausal-biológico de causa-efecto, Streptococo mutans-caries dental.

Multicausalidad

En base a ésta, en el origen de la salud-enfermedad intervienen diversos factores que interactúan para que estas aparezcan. A pesar de las ventajas del método analítico para la precisión en la descripción y escrutinio en los procesos de investigación, la sistémica permite abrir el espacio a la consideración de situaciones y relaciones de determinación y causalidad que no eran concebibles con el paradigma biológico, mecánico, unicausal.

Bajo esta perspectiva se encuentra la propuesta teórico metodológica de la tríada ecológica: agente-huésped-medio ambiente, que fue un gran avance del conocimiento en la interpretación de la salud-enfermedad, los elementos de la tríada se consideran como las partes de un sistema en interrelación, que deben estar en equilibrio, por ende el desajuste de algún elemento provoca un desequilibrio que a su vez la desestabilización del sistema que favorece la aparición de la enfermedad en el individuo o la colectividad. No es un equilibrio estático y definitivo equivalente a la muerte, sino uno dinámico que mantiene la identidad de lo viviente.

Tríada ecológica en la odontología

Se manifiesta con la interrelación del agente, que siguen siendo los microorganismos, el huésped es el individuo susceptible y el medio ambiente las condicione sociales en la que las personas se desarrollan como son la ocupación, instrucción, ingresos, zona geográfica entre otros, si todo esto se encuentran en estabilidad y equilibrio el individuo obtiene salud, si existe un desequilibrio en alguno de ellos aparece la enfermedad.

Teoría de la transición en salud

Varios autores han señalados que la contribución de los factores sociales a la mejora potencial de la salud de la población, no está necesariamente relacionada con los recursos que a ella se destinan. Para la aparición y desarrollo de un problema de salud no pueden considerarse en un mismo plano los diferentes factores etiológicos. El estado de salud de un individuo o de una población en un momento dado es el resultado de la acción de diferentes factores en momentos diferentes.³

La teoría de la transición en salud por Abdel Omran⁴ en 1971, hace parte de la propuesta de la tríada ecológica. La premisa de esta teoría es que la mortalidad es un factor fundamental en la dinámica de la población. Para Omran, la indicación más clara del papel dominante de la mortalidad en la dinámica de la población está implícita en la teoría de los ciclos de crecimiento de la población y caída del tamaño de la población, que reflejan fases secuenciales de crecimiento y descenso de ésta. La teoría postula la transición de un patrón de causas de muerte donde predominan las enfermedades infecciosas, con muy alta mortalidad, especialmente en las edades más jóvenes, un patrón dominado por enfermedades degenerativas y afecciones producidas por la acción del hombre, como formas también de morbilidad y mortalidad.

Este modelo de la transición epidemiológica⁵ se plantea en tres etapas:

• La primera se caracteriza por la presencia de pestes y hambrunas con mortalidad elevada, sujeta a fuertes fluctuaciones de gran repercusión demográfica, dominada por azotes epidémicos y endemias de enfermedades parasitarias y deficitarias, enfermedades propias de la infancia como diarreas y neumonías, y mortalidad en mujeres jóvenes por tuberculosis y fiebres puerperales.
• La segunda se inicia con el descenso y desaparición de las pandemias y trae como consecuencia la reducción en la mortalidad. Aumenta la esperanza de vida y tiene lugar un crecimiento poblacional por el descenso de la mortalidad y el aumento de la fecundidad.
• La tercera incluye el predominio de las enfermedades degenerativas: las cardiovasculares, el cáncer y la diabetes, así como de las causadas por las acciones tecnológicas y productivas de la sociedad humana: enfermedades mentales, adicciones, alcoholismo y accidentes.⁵

Teoría de la transición epidemiológica

Julio Frenk⁶ considera varios aspectos para construir una teoría de la transición epidemiológica, dentro del contexto para su justificación dice que el modelo de desarrollo económico de los países de Latino América, ha determinado una profunda desigualdad social que ha creado un mosaico de condiciones de vida. La transición en salud en estos países se expresa en un patrón epidemiológico en que la marcada reducción del nivel de mortalidad se acompaña de una diferenciación de sus causas, a lo que se añade ahora una desigualdad cualitativa en la distribución por región geográfica y de clase social de las causas de muerte.

Con relación a los determinantes de la salud,⁶ considera cuatro elementos:

• Organización social: se encuentra estructurada por la cultura y la ideología, la ciencia y la tecnología, las instituciones políticas y la estructura económica, que se relacionan con el nivel de riqueza, la estructura ocupacional y la estratificación social lo que condicionará las condiciones de trabajo, que estará integrada por las condiciones de vida, los derechos conferidos por el estado, la educación, la seguridad social, los derechos basados en el mercado y los alimentos, las últimas ocasionarán los estilos de vida, lo que al final determinarán la susceptibilidad individual y el nivel de salud.

En el caso de la Odontología, estos aspecto generales de la organización social, se reflejan también en la salud-enfermedad estomatológica en el individuo y la sociedad, ya que los perfiles epidemiológicos de caries dental, periodontapatías, maloclusiones y las lesiones en los tejidos blandos serán heterogéneos, es decir que en cada grupo social se encontrará un perfil diferente, acorde a su contexto.

• Genoma: riesgos biológicos, que son la consecuencia de la interacción de los factores emanados desde la organización social. La caries dental se puede reflejar de acuerdo a esta característica en individuos inmunes a este problema.
• Ambiente: que ocasionará principalmente la contaminación con sus riesgos ambientales y su relación con los agentes de enfermedad (biológicos, químicos y físicos).
  • La salud-enfermedad estomatológica se observa en las poblaciones que tienen de manera natural agua con flúor lo que ocasiona una resistencia a la caries dental, sin embargo si se presenta en exceso conlleva a un problema de fluorosis
• Población: personas sobre las cuales recae directamente las acciones del sistema de salud. Esta situación tiene relación con la organización social, debido a que hay población con servicios institucionalizados para atender sus problemas bucales, otra para acudir a la práctica privada, que tomar en consideración a la población que no tiene acceso a ningún tipo de servicios para su atención odontológica.

El informe Lalonde

Sin duda, otro de los estudios que aportó elementos teórico metodológicos que nos ayudan a explicar y comprender la relación salud-enfermedad es el informe Lalonde,⁷ que data de 1974. Este estudio se centró en la salud de la población y en los factores que en ella intervenían.

Propuso y elaboró el concepto del campo de salud con cuatro características: biológicas, ambientales, modo de vida y organización de la asistencia sanitaria.

Este informe ponía en tela de juicio el efecto mínimo que tenía con respecto a la salud pública, las cuantiosas inversiones que se hacían en los aspectos curativos. Subrayaba la relación ambiente/salud.

Alma-Ata

La consagración del discurso contra hegemónico parecía surgir en el marco de la Conferencia de Alma-Ata en 1978,⁸ cuando se reconoce en la Atención primaria de salud, la estrategia para el logro de la meta Salud para todos en el año 2000. Esta estrategia consiste en que el Estado pone al alcance de todos los individuos y familias de las comunidades, la asistencia de salud socialmente aceptable, de modo tal que tienda a disminuir las desigualdades y en forma que resulte proporcionada respecto a los recursos de la sociedad y asegure la plena participación de la comunidad; el acceso de ésta a todos los escalones de un sistema integrado, con miras al mejoramiento continuo de la situación sanitaria de toda la población. Entre las partes de la declaración vale la pena citar:

1. La conquista del más alto nivel de salud exige de la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector salud.
2.  La población tiene derecho y debe participar de forma individual y colectiva en la planificación e implementación de las acciones de salud.
3. La atención primaria de la salud es, al mismo tiempo, el reflejo y la consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades.
4. Comprende al menos, las siguientes áreas: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención correspondientes; la promoción de la alimentación y de los nutrientes adecuados, el abastecimiento adecuado de agua potable y el saneamiento básico, la asistencia materno infantil incluyendo la planificación familiar, la inmunización contra las enfermedades infecciosas, la prevención y lucha contra las enfermedades locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes y la disponibilidad de medicamentes esenciales.
5. Incluye la participación, además del sector salud, de todos los sectores y campos de actividades conexas del desarrollo nacional y comunitario, en particular el agropecuario, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros, exigiendo los esfuerzos coordinados de otros sectores.
6. Exige y fomenta en grado máximo, la auto-responsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, organización, funcionamiento y control de la atención primaria en salud. Se reconoció la salud como un concepto positivo, de bienestar físico y psicosocial que todos podemos construir.

Contexto mexicano

Estrategia de atención primaria

Hasta la actualidad en México, no se ha puesto en operación en su verdadera dimensión debido a que se ha malentendido, se le ha circunscrito a programas de atención primaria y primer nivel de atención y ha perdido así la esencia de su origen. En la formación de recursos humanos se da una declaración de responsabilidades y proyección social de las profesiones sanitarias, que busca crear sensibilidad y conciencia sociales tanto en estudiantes como en profesores.⁹

Existe un reconocimiento en las ciencias de la salud, dentro de ellas la Odontología, de incorporar en sus planes y programas de estudio, algunas asignaturas sociales y humanísticas como es la epidemiología, administración, estadística, sociología y la formación y utilización de personal auxiliar, si bien es un avance en el reconocimiento de los enfoques multidisciplinarios estas disciplinas no se han articulado para comprender y proponer alternativas de solución a los problemas de salud

La multicausalidad, se retoma con el surgimiento de nuevas escuelas y facultades en la década de los sesentas en México dentro de ellas la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza que surge en 1966, la multidisciplina se desarrolla en las clínicas universitarias promovida en parte por las nuevas ideas y por la circunstancia de compartir el espacio físico y coexistir la carrera de medicina, odontología, psicología, química, farmacobiología y enfermería.

Cada una ofrece servicios a la población, desde su propio espacio sin que exista un diálogo entre las diferentes especialidades para la atención integral del paciente. Con respecto a la interdisciplina es muy poco lo que se ha hecho, ya que aunque se dice que hay proyectos de este tipo en su operación cada una de las disciplinas trabaja de manera independiente con su objeto de estudio. Como resultado se cae nuevamente en el enfoque disciplinar, copn lo que se fortalece, en consecuencia, el paradigma hegemónico biológico unicausal.

Panorama metodológico

La investigación en la odontología en México se intensificó a partir de la década de los setentas con mayor auge en la docencia, ya que se desarrollaron en su mayoría en las escuelas y facultades del país, con énfasis en los diagnósticos parciales cuantitativos de los principales problemas como son la caries dental, periodontopatías, maloclusiones y lesiones en los tejidos blandos. Así como investigación para la actualización de planes de estudio en el caso de las instituciones educativas.

En lo que se refiere a la producción de conocimientos (investigación)⁹ se mantienen los planteamientos básicos de la propuesta Flexneriana

Las principales características son:

1. Persiste el planteamiento básico cartesiano.
2. Una aceptación de la existencia de factores sociales en la producción de las enfermedades, sin intervenir en el origen de estos factores, únicamente se describen.
3. No existe una investigación que integre al agente, el huésped y el medio ambiente, sólo se aborda a partir de alguno de sus elementos.

En el caso particular de la odontología, se establece la interrelación del agente-huésped-medio ambiente, que si se encuentran en equilibrio, los individuos y personas pueden obtener salud, sin embargo cuando se rompe este se presentan las enfermedades. Ha que tener una especial atención cuando en Odontología se reflexiona sobre este paradigma ya que si se considera al agente representado por virus o bacterias que interactúan con el huésped versus diente y al medio ambiente como la boca se reduce este paradigma a un enfoque unicausal biológico.

En la producción de servicios⁹ existe un reconocimiento de la prevención y promoción para la erradicación de las enfermedades, sin que se investigue como se impacta en la reducción de las mismas.

En la odontología se ve reflejado con la creación de los diferentes departamentos de prevención y promoción que se ejecutan con el desarrollo de actividades de protección específica como son las aplicaciones de fluoruros, selladores de fosetas y fisuras y en la promoción de la salud con la implementación de pláticas educativas.

Con respecto a la formación de los recursos humanos se consolida el movimiento denominado preventivista, que tuvo un débil impacto en las ciencias de la salud y generó la aparición de los departamentos preventivos y sociales en las diferentes facultades y escuelas. En la currícula de las carreras de odontología, se incorporan disciplinas como salud pública, administración, epidemiología, estadística, saneamiento ambiental, educación para la salud, que se manejan al margen de los componentes biológico-clínicos de los planes de estudio, se implementa el trabajo comunitario a través de las prácticas de campo con la ejecución de actividades educativas y de protección específica, en espacios cerrados como son jardines de niños, escuelas primarias y secundarias y en algunos casos en población adulta.¹⁰

Panorama axiológico

En 1964 se publica la Declaración de Helsinki, Finlandia, que se ha sometido a múltiples revisiones y clarificaciones como la Asamblea Mundial, once años después en Tokio, en 1983 en Venecia, y en Hong Kong en 1989.

Sus principios fundamentales reconocen:

• La necesidad de que el protocolo de ensayos clínicos se apruebe por un comité de ética.
• La necesidad de respetar la integridad personal, física y mental del sujeto. Este se reconoce además como el requisito más importante con respecto a la experimentación con seres humanos.
• El sujeto, durante una investigación, no se podrá someter a riesgos impredecibles o desproporcionados frente a los posibles beneficios.
• Se debe proteger la libertad de los sujetos humanos para participar o no en una investigación, a  través de su consentimiento previo a ser incluido en el estudio.No se puede lesionar la privacidad de los sujetos humanos, ni subordinar sus intereses a los de la ciencia o a los de la sociedad.

Estos requisitos éticos se superponen a las responsabilidades penales, civiles y deontológicas que determinan las leyes y reglamentos de cada nación.¹¹

La práctica odontológica hasta la fecha actual se basa y reconoce estos principios, así como los valores humanistas generales propios de la profesión médica, recogidos en los códigos vigentes. Pero también promueve valores que están implícitos en la propia práctica que se realiza cotidianamente, y se expresa en cuestiones como:

• La individualidad de la práctica odontológica.
• La orientación hacia la curación. La falta de atención crítica a las prácticas mutiladoras (como la extracción dental cuando todavía existen posibilidades de otras alternativas de tratamiento).
• El mercantilismo de la oferta de servicios. El carácter excluyente de los costos que se constituyen como barreras económicas que impiden el acceso a las tecnologías, los tratamientos y medios diagnósticos debido a los altos costos del quehacer odontológico.
• Diversas formas de deshumanización en el trato a los pacientes, al verlos como portadores de enfermedades bucales más que como seres humanos que presentan una determinada situación de salud que requieren atención.
• Lo que se expresa en la práctica docente, en concebir al paciente como un objeto didáctico que sirve a los alumnos únicamente para cumplir con sus objetivos.
• La inequidad inherente a una profesión que no cumple con las expectativas que tiene la población, pues la atención odontológica no alcanza a satisfacer sus necesidades bucales.

Conclusiones

Si bien el paradigma de la multicausalidad identifica diferentes factores para el origen de la enfermedad, como son del agente, huésped y medio ambiente, no jerarquiza el nivel que ocupa cada uno de ellos en la determinación de la salud-enfermedad bucal, a todos los componentes se les da la misma importancia o peso dentro de la estructura social sin contextualizarlos, actúa sobre ellos ya sea en el agente, (Streptococo mutans), el huésped (diente) o el medio ambiente (saliva). Este reduccionismo lleva al patrón  multicausal al enfoque biológico unicausalista.

El propósito del modelo multicausal no es identificar la determinación de los problemas de la salud-enfermedad bucal, sino buscar las causas que les dan origen. Si bien una de sus bondades es incorporar variables sociales como son la ocupación, instrucción, ingresos, zona geográfica, es importante agregar la estructura social de las que forman parte.

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