Relación entre Periodontitis y Artritis Reumatoide

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Revisión de Literatura

Dra. Silvia Triana Reyes

Cirujano Dentista, Egresada de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Residente de la Maestría en Ciencias Odontológicas en el área de Periodoncia e Implantología Oral de la Universidad Autónoma de Nuevo León.

Dr. Jesús Israel Rodríguez Pulido

Cirujano Dentista, Egresado de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Residente de la Maestría en Ciencias Odontológicas en el área de Periodoncia e Implantología Oral de la Universidad Autónoma de Nuevo León.

Dra. Brenda Ruth Garza Salinas

Maestría en Ciencias Odontológicas en el área de Periodoncia e Implantología Oral. Profesora del Posgrado de Periodoncia e Implantología Oral de la Universidad Autónoma de Nuevo León.

Dra. Gloria Martínez Sandoval

Maestría en Ciencias Odontológicas en el área de Periodoncia e Implantología Oral. Coordinadora del Posgrado de Periodoncia e Implantología Oral de la Universidad Autónoma de Nuevo León.

Dra. Norma Idalia Rodríguez Franco

Maestría en Ciencias Odontológicas en el área de Periodoncia e Implantología Oral. Profesora del Posgrado de Periodoncia e Implantología Oral de la Universidad Autónoma de Nuevo León.

Resumen

En los últimos años se ha estudiado la asociación entre la periodontitis y diversas enfermedades crónico-degenerativas, considerando una gran relación entre la periodontitis y la artritis reumatoide (AR). Objetivo: Realizar una revisión sistemática de literatura sobre la relación entre AR y periodontitis. Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda en PubMed incluyendo las palabras: periodontitis y artritis reumatoide, donde se incluyeron artículos originales, estudios piloto y revisiones de literatura. Resultados: Se encontraron 36 artículos, de los cuales 17 cumplían con los criterios de inclusión, donde se observó una similitud en la respuesta inflamatoria y en la severidad de la enfermedad, además de la presencia de anticuerpos citrulinados como Porphyromonas gingivalis. Conclusión: Se demostró que P. gingivalis es la única bacteria que puede promover la aparición de autoantígenos que inducen al daño tisular en la articulaciones, que aunado a la genética y al tabaquismo aumenta el riesgo a desencadenar artritis reumatoide.

Palabras Clave: Periodontitis, Artritis Reumatoide, Enfermedades autoinmunes.

Introducción

En los últimos años ha existido un gran interés en la asociación patogénica de la periodontitis con diversas enfermedades y condiciones sistémicas crónicas1. Aunque la etiología de éstas dos enfermedades difiere, se ha considerado una gran similitud entre la periodontitis y la artritis reumatoide. Los mecanismos patogénicos son notablemente similares y es posible que los individuos que manifiestan la periodontitis y la artritis reumatoide puedan sufrir de una desregularización de la respuesta inflamatoria2. Respecto a la asociación de periodontitis con enfermedades crónicas, se ha propuesto además su asociación con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, síndrome metabólico, cáncer, aterosclerosis, infarto al miocardio, accidente cerebrovascular,  osteoporosis, Alzhéimer y tabaquismo1,3. También existen otros padecimientos importantes asociados a la mala salud oral como neumonía, absceso pulmonar, enfermedades respiratorias obstructivas crónicas, absceso cerebral, reflujo gastroesofágico y embarazo.4 

La periodontitis y la artritis reumatoide manifiestan una reacción inflamatoria crónica abundante y la presencia de grandes números de células inmunitarias, incluyendo linfocitos T y B, neutrófilos y monocitos. Ambos padecimientos presentan perfiles similares de citocinas, incluyendo las pro-inflamatorias como interleucinas y TNF -α. Estas dos enfermedades han sido estudiadas de forma independiente con intentos enfocados en la comprensión de los mecanismos individuales de la enfermedad, sin embargo, es evidente que tanto la artritis reumatoide como la periodontitis tienen similitudes que ameritan una mayor investigación.5

El diagnóstico de la artritis reumatoide se fundamenta principalmente en las manifestaciones clínicas basadas en los criterios de clasificación de 1978 del Colegio Americano de Reumatología, destacando entre ellos la presencia del factor reumatoide (FR). Los anticuerpos que más se han asociado con la artritis reumatoide son el anti-factor peri-nuclear (AFP), anticuerpos anti-queratina (AKA) y anticuerpos contra péptidos cíclicos (anti-PCC).6

Cuando las proteínas sufren cambios químicos después de ser sintetizadas se denomina modificación postraduccional (MPT). Un ejemplo de MPT es la citrulinación que es la conversión del residuo de arginina a citrulina la cual es catalizada por la enzima peptidil arginina deiminasa (PAD)6. Porphyromonas gingivalis es uno de los patógenos más predominantes en la periodontitis, puediendo causar la formación de proteínas citrulinadas y es capaz de provocar una respuesta de anticuerpos hacia éstas proteínas y conducir a la formación de anticuerpos anti-factor peri-nuclear. 7

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda en PubMed incluyendo las palabras “periodontitis” y “artritis reumatoide”, incluyendo estudios sobre la relación acerca de la respuesta inflamatoria, el efecto de las citocinas, asociación de factores de riego y la similitud en la severidad de ambas enfermedades. Se incluyeron estudios que reportaran datos relevantes en pruebas de laboratorio como: presencia de anticuerpos anticitrulina, cambios inmunohistoquímicos e histológicos, comparación en la respuesta inflamatoria de ambas enfermedades, tomando en cuenta revisiones de literatura, estudios piloto y artículos originales que evaluaran el efecto del tratamiento periodontal en la artritis reumatoide en humanos y animales.

Resultados

Se encontraron 36  artículos, de los cuales solo 17 artículos cumplían con los criterios de inclusión de búsqueda. De los 17 estudios 14 reportaron relación positiva entre periodontitis y artritis reumatoide, siendo 8 estudios experimentales y 6 artículos de revisión, donde se evidenció similitud en la respuesta inflamatoria y en la severidad de la enfermedad, además se demostró que la presencia de Phorpyromonas gingivalis es un agente capaz de producir la citrunilación y que los pacientes con artritis reumatoide avanzada son más propensos a sufrir problemas periodontales significativos en comparación a los pacientes sanos. En 3 artículos se menciona la relación de la condición sistémica del paciente con la higiene oral, incluyendo un estudio experimental en ratones por su relevancia en la relación entre las enfermedades.

HLA-DRB1 como Factor de Riesgo

El  factor etiológico más importante que se conoce de la artritis reumatoide es genético. El epítopo compartido de la  secuencia del péptido encontrado en el múltiple alelo de la molécula HLA-DR es el factor de riesgo más significativo y el más asociado a la patogénesis de la enfermedad. Esto quiere decir que las personas con familiares con AR pueden tener un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad que la población general.8

Periodontitis y Artritis Reumatoide

Son dos de las enfermedades inflamatorias crónicas más comunes que afectan a los seres humanos9. La AR es una enfermedad crónica inflamatoria principalmente de las articulaciones, que al no ser tratada da como resultado la incapacidad funcional de la articulación afectada, concordando con progresión radiográfica10. La AR se caracteriza por inflamación sinovial persistente y daño al cartílago articular que conduce a la sinovitis y a la destrucción de la arquitectura conjunta del hueso subyacente asociado1,2. Según la Secretaria de Salud la AR tiene una prevalencia del 2%, siendo más frecuente en mujeres en la cuarta y quinta década de vida y con una proporción de tres mujeres por cada hombre11. Por otro lado, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud la periodontitis es una de las enfermedades predominantes en la cavidad oral, ocupando el segundo lugar, ya que más del 70% de la población adulta ha padecido de enfermedades periodontales12. Ambas enfermedades presentan patrones de destrucción de los tejidos duros y blandos similares13. Algunas de las características clínicas de la artritis reumatoide son dolor, inflamación y deformidad de las articulaciones las más comúnmente afectadas (manos, muñecas y pies); a diferencia de la periodontitis, la cual no es caracterizada por el dolor10, sin embargo se ha encontrado que la periodontitis es dos veces más predominante y severa en los pacientes con artritis reumatoide que los pacientes sanos, tieniendo el doble de probabilidades de convertirse en pacientes edéntulos.14,15

Periodontitis como factor de riesgo para la Artritis Reumatoide

La periodontitis es causada principalmente por tres bacterias conocidas como el complejo rojo (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema dentícola entre otras)9, que juegan un papel importante en la activación de la destrucción periodontal al inducir la aparición de mediadores inflamtorios y pro-inflamatorios producidos por el huésped. Durante la patogénesis de la periodontitis y de la artritis reumatoide hay una liberación abundante de citocinas y otros mediadores proinflamatorios que alteran la homeostasis del tejido normal, causando su destrucción.16

Los factores de virulencia inician con la liberación de citocinas, una respuesta inmunológica del huésped mediada por neutrófilos, monocitos, linfocitos (T y B) macrófagos y fibroblastos, las cuales son responsables de los aspectos específicos de la reacción inflamatoria. La bacteremia causada por estos agentes patógenos está asociada a numerosas complicaciones sistémicas como el promover la actividad osteoclástica, destruyendo las articulaciones junto la matriz de cartílago extracelular.3,16

Existe una interacción entre el ataque bacteriano y la respuesta inflamatoria del huésped, la cual da como resultado una elevación local y sistémica de las citocinas pro-inflamatorias como la TNF-α 16. Las citocinas tienen un amplio rango de efectos en las células, llevando a la proliferación celular y a la destrucción aumentada de las que están involucradas en la periodontitis y la artritis reumatoide (Tabla I). La presencia de P. gingivalis, P. intermedia y B. forsythus están presentes en la bolsa periodontal y en la membrana sinovial de pacientes con artritis reumatoide que presentan periodontitis.17

Periodontitis y Severidad de la Artritis Reumatoide

Aunque la periodontitis es causada por una respuesta a bacterias alojadas en la placa dentobacteriana, y la etiología de la artritis reumatoide es una combinación del ambiente, el huésped y su  genética, ambas se caracterizan por procesos inflamatorios, encontrándose así una gran similitud en la severidad y en los patrones de progresión de ambas enfermedades.2, 16

Implantología y Artritis Reumatoide

En tratamientos implantológicos los pacientes que  presentan una enfermedad sistémica  en la cual sufren alteraciones autoinmunes como la artritis reumatoide que afectan el hueso así como a los tejidos blandos requieren un cuidado especial.

La respuesta implantológica parece ser buena, reportándose una alta supervivencia de los implantes a 3.5 años, sin diferencias significativas entre los pacientes con artritis reumatoide en comparación con los que tienen alguna otra enfermedad asociada al tejido conectivo y artritis acompañante como síndrome de Sjögren, esclerodermia y dermatomicosis, concluyendo que los implantes en las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide tienen un resultado exitoso en la mayoría de los casos y  no siempre se deben de considerar como una absoluta contraindicación para su colocación.14

En un estudio retrospectivo se evaluaron implantes en dos grupos de pacientes, uno de artritis reumatoide y otro con artritis más enfermedades asociadas del tejido conectivo. Se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: pérdida de hueso marginal, profundidad de la bolsa, índice de placa, Índice gingival, índice de sangrado y cálculo, donde se encontró una alta tasa de supervivencia de los implantes durante un periodo de 3 años. Los pacientes con AR demostraron una resorción ósea marginal aceptable y buenas condiciones de los tejidos blandos, mientras que los pacientes enfermedades asociadas a tejido conectivo como: esclerodermia y síndrome de Sjögren, mostraron un aumento de la resorción ósea y alteraciones de los tejidos blandos.18

Se evaluaron los resultados del tratamiento de prostodoncia con implantes en pacientes que sufren de AR con enfermedades asociadas al tejido conectivo. Se evaluó la tasa de supervivencia del implante, condiciones peri-implantarias, donde no se encontró diferencia entre artritis reumatoide y su asociación con enfermedades del tejido conectivo, ambas presentaron un éxito del implante a los 3,5 años de seguimiento, sin embargo en los pacientes con artritis reumatoide asociada a una enfermedad del tejido conectivo se encontró mayor resorción ósea, profundidad al sondeo.19

Influencia del manejo periodontal en la Artritis Reumatoide

Se ha demostrado que los efectos del tratamiento periodontal han modificado o disminuido los niveles de los marcadores inflamatorios en el suero. El tratamiento periodontal no quirúrgico puede reducir la severidad de la artritis reumatoide a baja o moderada en pacientes con artritis reumatoide de actividad alta con periodontitis crónica. La disminución de la proteína C reactiva y TNF -α indican significante reducción de la actividad inflamatoria, como en 2013 lo sugieren Erciyas et al.17

De la misma manera, estudios en animales han mostrado que la periodontitis acrecentada por la introducción de P. gingivalis, agrava los cuadros clínicos de artritis9, sin embargo aún no se ha podido determinar si la artritis reumatoide precede el inicio de la periodontitis o si la periodontitis preceda a la artritis reumatoide.20

Discusión

La asociación entre las infecciones y la inflamación articular ha sido evaluada a lo largo del tiempo. Las similitudes en la epidemiología e inmunopatogénesis de la periodontitis y la artritis reumatoide han sido estudiadas y se han encontrado relación en diversos estudios. Cantley et al, evaluó la relación entre preexistente periodontitis y la artritis experimental en ratones, las enfermedades se indujeron mediante la inoculación de P. gingivalis y la inducción de anticuerpos de colágeno respectivamente, donde encontraron que los ratones con periodontitis preexistentes desarrollaron artritis severa a un ritmo más rápido y la pérdida ósea fue evidente dentro de la articulación carpo de radio de los ratones con periodontitis solamente, concluyendo que una periodontitis preexistentes exacerba a la artritis reumatoide en un modelo animal9.

Bartold et al, evaluó en un modelo de roedores si el inicio y la gravedad de una artritis experimental era influenciado por la presencia de una reacción inflamatoria preexistente extra-sinovial crónica a P. gingivalis. Se crearon lesiones inflamatorias crónicas inducidas por la implantación de P. gingivalis en espaldas de ratas. Después de 35 días se indujo en las ratas artritis mediante la inyección de una micobacteria, que fue evaluada durante su desarrollo en un período de 2 semanas. La evaluación histológica mostró que las lesiones inflamatorias crónicas se desarrollaron después de 21 días y se observó artritis avanzada en animales con inflamación prexistente inducida por  P.gingivalis.21

Dissick et al, evaluó la prevalencia y severidad de la periodontitis en una población de USA con AR. Realizó una comparación entre artritis reumatoide y osteoartritis, encontrando que los pacientes con AR tenían una mayor incidencia de enfermedad periodontal moderada y severa, siendo más frecuente en pacientes seropositivos a el factor reumatoide o el anticuerpo anti-CCP.10

Asimismo Pishon et al, examinó la prevalencia de la enfermedad periodontal entre los sujetos con AR y asociación e influencia de la higiene bucal, demostrando que los niveles de inserción, profundidad de sondaje y sangrado fueron significativamente mayores en sujetos con AR en comparación con los sujetos sanos. Concluyendo que la higiene bucal era parcialmente responsable de la asociación entre la AR y el control de placa.22

Se ha encontrado que el ADN de P. gingivalis se encuentra frecuentemente en el sinovio reumatoide, donde además los niveles de anticuerpos contra la bacteria son más altos en pacientes con AR que tienen anticuerpos anti-PCC positivos ante los negativos. Estos hallazgos sugieren que la periodontitis puede contribuir a la patogenia de la AR.23

El tabaquismo puede inducir mecanismos que aceleran, la modificación post-transiocional de las proteínas, así como la activación del sistema inmune; además de  una acción prolongada de este estímulo en un contexto especifico genético que puede causar la aparición de la artritis potencialmente e inducir inmunorreactividad24. El tabaquismo incrementa el riesgo de auto-anticuerpos contra péptidos citrulinados que predicen el riesgo de AR10 y crea un ambiente que favorece la colonización de patógenos en sitios poco profundos lo que explica la iniciación de la enfermedad en nuevos sitios y el desarrollo de la periodontitis en fumadores jóvenes.25

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