Revisión de la literatura
Responsible use of the mercury of the dental amalgam. Literature review
C.D. Ernesto Casillas Álvarez
C.D. Francisca Urbina Lorenzana
Profesores de Cínica Estomatológica Integral I. FES Zaragoza, UNAM.
Resumen
Introducción: Los riesgos ocupacionales generados por el mercurio en la preparación de amalgamas se pueden minimizar siguiendo las normas de bioseguridad e higiene y manipulación mercurial adecuadas, que permitan reducir la concentración de mercurio en el área de trabajo. Objetivo: hacer una revisión sobre el uso del mercurio en la amalgama como material de restuaración dental, buscar evidencia sobre la seguridad o toxicidad en la aplicación y manejo de éste. Material y métodos: Revisión de la literatura, se seleccionaron textos de revistas especializadas y algunos libros que cumplieron con los criterios de calidad de los autores de la investigación bibliográfica. Resultados: la amalgama dental tiene un historial comprobado de 150 años como uno de los materiales más seguros, duraderos que se utilizan para obturar dientes. No hay evidencia de que la exposición al mercurio de las amalgamas dentales se asocie a ningún efecto adverso neuropsicológico en el paciente en un plazo de 5 años posterior a la colocación del material de restauración. Los riesgos ocupacionales generados por el mercurio en la preparación de amalgamas se pueden minimizar mediante las normas adecuadas y la ejecución un sistema de gestión que permita reducir la concentración de este elemento en el área de trabajo; disminuir el contacto entre el mercurio, el metal y el asistente dental y/u odontólogo; además de ubicar adecuadamente los desechos mercuriales. Conclusiones: la amalgama dental continúa siendo el material más utilizado como restaurador dental, ya es duradera y de bajo costo, especialmente para los sistemas de salud que requieren atención a la población vulnerable, o para los programas que se realizan para poblaciones rurales o de difícil acceso. No hay datos que demuestren que el mercurio que portan las amalgamas sea tóxico para el ser humano, siempre y cuando la técnica, manipulación y revisiones sean correctas.
Palabras clave: Amalgama, Mercurio, Toxicidad, Legislación.
Abstract
Introduction: The occupational risks generated by mercury in the amalgams preparation can be minimized by following biosafety and hygiene norms and adequate mercury manipulation, which allow to reduce the concentration of mercury in the work area. Objective: make a review on the use of mercury in amalgam as a dental restorative material, look for evidence on safety or toxicity in the application and management of it. Material and methods: Literature review, texts of specialized ressvits and some books were selected that complied with the quality criteria of the authors of the bibliographic research. Results: Dental amalgam has a proven 150-year history as one of the safest, most durable materials used to seal teeth. There is no evidence that exposure to mercury from dental amalgams is associated with any adverse neuropsychological effects in the patient within 5 years after the placement of the restoration material. The occupational risks generated by mercury in the preparation of amalgams can be minimized through appropriate standards and the implementation of a management system that allows to reduce the concentration of this element in the work area; decrease contact between mercury, metal and dental assistant and/or dentist; in addition to properly locating the mercurial waste. Conclusions: dental amalgam continues to be the most used material as dental restorative, it is already durable and low cost, especially for health systems that require attention to the vulnerable population, or for programs that are carried out for rural populations or difficult to access. There are no data that demonstrate that the mercury that the amalgams carry is toxic to humans, as long as the technique, handling and revisions are correct.
Keywords: Amalgam, Mercury, Toxicity, Legislation.
Introducción
Los riesgos ocupacionales generados por el mercurio en la preparación de amalgamas se pueden minimizar siguiendo las normas de bioseguridad e higiene y manipulación mercurial adecuadas, que permitan reducir la concentración de mercurio en el área de trabajo. Actualmente, existe la tendencia a nivel mundial de descartar el uso del mercurio de las actividades humanas, de hecho, en odontología existe una gran polémica acerca de la seguridad del uso de las amalgamas dentales en pacientes y se han tratado de demostrar el riesgo ocupacional al cual están expuestos los cirujanos dentistas y asistentes dentales.
En este sentido, se han desarrollado técnicas odontológicas que no utilizan mercurio, sin embargo, el uso de las mismas no se ha masificado, ya sea por sus altos costos o por no ofrecer las garantías necesarias.
Al evaluar el riesgo ocupacional que el personal odontológico está expuesto se ha podido observar que dicha exposición depende de la actualización de las técnicas para la preparación de la amalgama y se ha determinado que se pueden minimizar estos riesgos mediante realizar prácticas modernas que cumplan con las normas para el manejo de sustancias peligrosas.
La amalgama dental
Tiene un historial comprobado de 150 años como uno de los materiales más seguros y duraderos que se utilizan para obturar dientes. Los constantes estudios científicos que se han realizado en los últimos 100 años siguen demostrando que la amalgama no es perjudicial.
El mercurio
Gran parte de la preocupación con respecto a la seguridad de la amalgama surge del uso de mercurio como agente adherente, no obstante cuando el mercurio se combina con otros materiales en la amalgama dental, su naturaleza química cambia y se vuelve inofensivo. La cantidad de mercurio que se libera en la boca bajo la presión de la masticación y la trituración es extremadamente pequeña y no es motivo de preocupación, de hecho, es menos de la cantidad a la que las personas están expuestas a través de los alimentos, el aire y el agua, y menos de lo que se libera en los pacientes que optan por hacer que les retiren una obturación de amalgama existente.1,2,3
Material de obturación seguro
La Asociación Dental Americana (ADA) sostiene que la amalgama dental sigue siendo una opción segura, accesible y duradera como restauración para caries. La Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) no recomienda el retiro de amalgama en los pacientes que la tienen, salvo que esté dañada porque podría causar más daño a la estructura del diente y representar otros riesgos de salud para el paciente.4
Objetivo
Hacer una investigación bibliográfica sobre el uso del mercurio en la amalgama y de ésta como material de restauración dental, buscar evidencia sobre la seguridad o toxicidad en la aplicación y manejo de este material así como un panorama contextual universal y sus usos y beneficios.
La amalgama dental
La mayoría de las personas consideran las amalgamas dentales como restauraciones de plata.
La amalgama dental es una mezcla de mercurio, plata, estaño y cobre. El mercurio, que conforma aproximadamente el 50 % del compuesto, se necesita para unir los metales y proporcionar una obturación resistente y duradera. Después de años de investigación, el mercurio sigue siendo el único elemento que puede unir estos metales de tal manera que puede manipularse fácilmente para obturar cavidades dentales.
Los cirujanos dentistas a menudo prefieren la amalgama dental porque es más fácil de manipular que otras alternativas. Muchos consideran que la amalgama es más resistente que la obturación de compuesto a base de resina y, por lo tanto, usan amalgama para restaurar los dientes posteriores. Una gran cantidad de pacientes prefieren la amalgama dental por las mismas razones, por lo que hoy sigue siendo el material de elección para restaurar lesiones en molares temporales y permanentes.5
Gracias a los avances tecnológicos, hay diversas opciones cuando se trata de seleccionar materiales para obturar cavidades dentales. Entre las opciones se encuentran materiales del color natural de los dientes, compuestos a base de resina y restauraciones dentales más tradicionales, como los hechos de amalgama. La aparición de nuevos materiales para restauración ha sido beneficiosa, especialmente en cuanto a la estética, pero no elimina la pertinencia de los materiales dentales tradicionales que son más resistentes, más duraderos y más económicos. Estos materiales son los mejores en situaciones cuando los dientes restaurados deben soportar fuerzas extremas que resultan de la masticación.
Uso de las resinas
Se han utilizado en los dientes anteriores durante años, sin embargo, cuando recién aparecieron, los compuestos de resina no eran lo suficientemente resistentes para usarse en los dientes posteriores, donde la masticación y la trituración de gran presión requieren mayor durabilidad. En los últimos 10 años, la tecnología ha mejorado lo suficiente para permitir el uso de materiales de resina en los dientes posteriores, pero no han resistido el paso del tiempo en los dientes posteriores donde la masticación y la trituración producen gran desgaste; mientras que la durabilidad de las restauraciones de amalgama es de 8 a 10 años, pero muchas duran 20 años o más y es algo que está bien documentado.6,7
Biocompatibilidad de la amalgama
Lo que se cuestiona en relación con la amalgama dental es todo lo referente a su biocompatibilidad, principalmente a largo plazo, debido a un fenómeno característico llamado corrosión progresiva. En la amalgama, la corrosión está acompañada de la desintegración de sus componentes, en especial el mercurio y la plata, que son captados en gran medida por el organismo. A consecuencia de este fenómeno se produce un síndrome crónico que se llama micromercurialismo, que aunque ha habido un cierto número de casos y reportes informales, no se han publicado estudios controlados que demuestren los efectos sistémicos adversos producidos por restauraciones de amalgamas.
Desde un punto de vista clínico restaurador, la amalgama dental continúa siendo un excelente material de restauración para dientes posteriores, sin embargo, debido a la creciente preocupación por el mercurio, como químico perdurable, bioacumulativo y tóxico, su uso en muchas industrias y productos en países desarrollados, ha disminuido considerablemente desde finales del siglo pasado.8,9
Prácticas de manejo, uso y eliminación de la amalgama dental
A pesar de lo que ocurre, los cirujanos dentistas de práctica privada, generan pequeñas cantidades de desechos dañinos para el medio ambiente, los residuos acumulados producidos por nuestra profesión pueden tener un significativo impacto ambiental.
Se exhorta a los profesionales a seguir las mejores prácticas de manejo, uso y eliminación de la amalgama dental, con el propósito de limitar sus posibles efectos ambientales. Como profesionales de la salud hay ser legalmente responsables de recolectar, almacenar y enviar a empresas especializadas para el reciclado de los residuos de amalgama.
Los separadores de amalgama ISO 11143:2008 certificados, son capaces de reducir las partículas de amalgama dental en las aguas residuales en más del 95 %, por lo que también se sugiere no emplear ni verter desinfectantes que contengan hipoclorito de sodio, cloro, yodo y peróxidos de hidrógeno, entre otros a los desagües de la unidad dental y del consultorio en general y por supuesto emplear el separador de amalgama.10
Se debe crear una reflexión en el personal estomatológico y administrativo de las instituciones prestadoras de servicios en salud bucal, las entidades de vigilancia y control y las instituciones académicas formadoras de profesionistas, con el fin de implementar acciones y metodologías integrales a corto plazo que generen un servicio de mejor calidad y mínimo riesgo para el personal laboralmente expuesto y sobre todo para el ecosistema.
Lamentablemente no hay conciencia con respecto a las mediciones ambientales de mercurio en la mayoría de países en desarrollo. Algunos de los principales obstáculos para la prevención y el control de los problemas ambientales causados por la falta de gestión de residuos son el desinterés político, la legislación inadecuada y la falta de recursos humanos, financieros y de información.11
El mercurio, un elemento seguro
No hay evidencia de que la exposición al mercurio de las amalgamas dentales se asocie a ningún efecto adverso neuropsicológico en el paciente en un plazo de 5 años posterior a la colocación del material de restauración. Un estudio controlado en niños de 6 a 10 años de edad mostró que no hay presencia de efectos psicosociales adversos después de 5 años de colocadas las amalgamas dentales.
No existe suficientes indicios de que la amalgama dental represente un riesgo de salud para la población en general. La contaminación ambiental por mercurio es una preocupación y es la principal razón para la restricción en el uso de este material. El riesgo de intoxicación por mercurio es alto si el material se manipula inadecuadamente durante su uso y durante la disposición de los desechos. Hay pocos estudios sobre intoxicación por mercurio en el personal odontológico que incluyen mortalidad por esta causa. Todos los estudios publicados tienen relación con derrames por mercurio, mala limpieza e incorrecta técnica de manipulación y todas estas causas son totalmente evitables.14
Hipersensibilidad al mercurio
Es un evento que puede ocurrir, aunque es rara y se trata con el reemplazo de la restauración.
Fuentes de mercurio extraodontológicas
El mercurio puede pasar de la madre al feto; sin embargo, este fenómeno se ha correlacionado más con la cantidad de pescado consumido que con el número de restauraciones de amalgama en la madre.
Existe por otra parte, sólo una pequeña cantidad de mercurio que podría afectar a la salud del paciente, en comparación con las grandes cantidades de mercurio encontrada en la mayoría de la gente en el ambiente y las fuentes dietéticas. Algunas investigaciones han demostrado que los dentistas a pesar de estar expuestos al mercurio de la amalgama o tener restauraciones de amalgama en sus dientes, se reportan tan sanos como el resto de la población. Sin embargo, existen situaciones en donde el paciente es sensible al mercurio y las amalgamas tienen que ser reemplazadas, con autorización del profesional de la salud.
La amalgama, insuperable por los nuevos materiales
En recientes años, se han introducido materiales restauradores con aleaciones similares a las amalgamas que reaccionan a temperatura ambiente que contienen galio, para eliminar el mercurio de las restauraciones metálicas colocadas directamente, no obstante, pruebas clínicas de estos materiales restauradores han demostrado excesiva corrosión y fractura marginal por lo que no se pueden considerar como reemplazadores de la amalgama.15
Actualmente no existe ningún sustituto efectivo y bajo en costo para las restauraciones con amalgama, de manera que se queda como el material de preferencia para la mayoría de restauraciones posteriores directas, ya que ofrece grandes beneficios al paciente y poco riesgo.
A pesar de los avances en adhesivos, no existe una evidencia competente de que los métodos y materiales, que se han usado por muchos años rutinariamente para las restauraciones de amalgama, se necesiten cambiar. Los defensores más acérrimos de tal prohibición no han podido lograr su propósito, porque los investi-gadores en odontología, las casas comerciales y las mismas sociedades científicas no han encontrado un material dental que supere, o que por lo menos iguale, las propiedades físicas y económicas de la amalga-ma.
Situación actual del uso de la amalgama
La amalgama dental se encuentra en pleno declive en cuanto a su uso en el sector público y privado, es necesario que se pongan en práctica las medidas difundidas por la OMS respecto a las prácticas de manejo por parte del profesional estomatológico y por las instituciones académicas que podrían seguir enseñando su uso, es necesario fomentar los valores éticos de responsabilidad con la salud y el medio ambiente, en consideración de que el pobre manejo del mercurio contribuye a la carga global de mercurio ambiental.
Hay países que adoptaron medidas de salud pública con respecto a la amalgama dental como Dinamarca, Suecia y Noruega, donde prohibieron su uso, en Austria, Francia y Finlandia recomiendan que se use materiales alternativos cuando se trate de mujeres embarazadas, por su parte en Canadá y Alemania sugieren evitar la colocación y remoción de amalgamas durante la gestación como en pacientes con problemas renales.
Diversos países han planificado la reducción del uso del mercurio en diferentes áreas incluyendo la odontológica, en virtud del impacto ambiental, ya que contamina ríos y lagos que propicia un incremento en los niveles de mercurio en plantas y animales, sin embargo, su uso en el ámbito odontológico no está restringido si el material está clínicamente indicado, siempre y cuando se lleven a cabo las medidas higiénicas para la práctica dental y las medidas efectivas para tratar residuos.12,13
Algunos programas regionales para la atención de la población vulnerable, apoyados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Banco Interameri-cano de Desarrollo (BID), han implementado procedi-mientos con ionómero de vidrio; aun así, actualmente no existe ningún material de obturación dental directo que tenga la amplitud de indicaciones, facilidad de manejo y propiedades físicas de la amalgama.16
Algunos informes de costo efectividad en Latinoamé-rica han mostrado que el uso de resinas compuestas en lugar de amalgamas ha aumentado el precio de los servicios odontológicos en más de un 50 % lo que genera, en un grupo importante de economistas de la salud y en amplios sectores de las sociedades científicas y salubristas públicos, una posición muy discreta, y en otros casos, la defensa del uso de este material dental.
En este análisis de con-frontaciones por la amalgama no se ha encontrado, a la fecha, ninguna prohibición por parte de entidades gremiales odontológicas mundiales sobre el uso de este material en tratamientos odontológicos, sólo se habla de la prohibición de amalgama dental en tres países escandinavos y algu-nas normas de restricción en poblaciones específicas.
Las alternativas propuestas para el remplazo de la amalgama dental deben estar dadas desde el interés científico y epidemiológico de los profesionales de la salud y no desde el interés económico de otros sec-tores, que, al apoyar esta coyuntura, podrían ver un gran potencial en el fortalecimiento de sus productos existentes o proyectables.
Dentro de la estrategia de moderni-zación e internacionalización de conocimiento que deben tener las profesiones en países latinoameri-canos, asiáticos y africanos en vías de desarrollo, se incluye lograr el posicionamiento de diferentes actores públicos y privados, en la discusión, negociación y definición de futuros tratados internacionales en todo aquello que afecten positiva o negativamente el ejercicio de éstas, como la odontología y la prestación de servicios de salud bucal que se brindan a las poblaciones.17
Práctica segura
Tanto las amalgamas dentales como los diversos materiales alternativos se consideran eficaces y seguros de usar, tan sólo están vinculados con una pequeña proporción de efectos locales en la boca y no hay pruebas de que provoquen enfermedades. Es necesario informar a los pacientes y al público en general sobre los riesgos y beneficios relativos del uso de los diferentes materiales de obturación.
Las amalgamas dentales pueden, en casos excepcionales, provocar reacciones alérgicas locales y dolencias similares, sin embargo, los conocimientos científicos actuales no sustentan ninguna relación entre amalgamas dentales y enfermedades, ya sea de los sistemas urinario, neurológico, reproductivo e inmunológico o trastornos psicológicos.
El uso de amalgamas es seguro pero al igual que con cualquier otras intervención médica, la realización de obturaciones a mujeres embarazadas debe sopesarse cuidadosamente. Algunos de los componentes utilizados en la preparación de los materiales alternativos de obstrucción pueden provocar reacciones alérgicas locales, tanto en pacientes como en profesionales de la salud, aunque el número de casos también es muy bajo. No hay pruebas de que exista relación entre el uso de materiales alterados de obturación y trastornos neurológicos o de cualquier tipo; los datos al respecto son escasos. 18
Contexto universal actual sobre la amalgama
Es importante destacar que entre las inves-tigaciones que se consultaron en la presente revisión de la literatura no se encontró un estudio que tuviera un abordaje imparcial en que se incluyera, además del mercurio por el número de amalgamas en la boca de una persona, la ingestión por otras fuentes alternas, como la alimentación y el agua potable.19
La exposición al mercurio del personal dental podría ser mayor que la de la población en general, pero se han registrado muy pocos casos de efectos adversos para este grupo concreto.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de Estados Unidos y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) no han clasificado al mercurio, en cuanto a carcionogenicidades en seres humanos.
Esto sucede al mismo tiempo con una corriente co-mercial liderada en las últimas dos décadas por com-pañías multinacionales de productos dentales que promueven campañas en contra de la amalgama dental.
En la actualidad, la mayoría de las acciones globales relacionadas con la salud pública y el medio ambiente se rigen por el princi-pio de precaución (precautionary principle) que se fundamenta en la premisa de que cuando una actividad representa una amenaza de daño para el medio ambiente o la salud humana, se deben tomar medidas de precaución, aunque algunas relaciones de causa-efecto no estén plenamente establecidas cien-tíficamente, esto, muchas veces, ha generado medidas que prohiben el uso de sustancias como el DDT, a pesar de ofrecer pro-tección al ser humano y a su medio ambiente, lo que ha ocasionado problemas inmanejables de salud pública, como, por ejemplo, la dificultad de control de la malaria en zonas tropicales, debido a la limitación de uso de dicho insectici-da, el que se sabe es la única sustancia que controla efectivamente al vector de esta enfermedad.20
Es importante destacar que, dentro de la normatividad internacional, todos aquellos tratados internacionales suscritos por la mayoría de los países miembros a la Organización de las Naciones Unidas, o sus entidades afiliadas, siempre estarán por encima de las nor-mas o leyes nacionales, regionales o, incluso, de los parámetros definidos por organizaciones científicas, profesionales o gremiales, lo que indica que cualquier tratado que se pudiera firmar en este tema regirá por encima de las normas, estándares o parámetros que tengan en ese momento los diferentes países o profe-siones con respecto al uso de materiales o prácticas en que esté involucrado el mercurio.21
Los riesgos ocupacionales generados por el mercurio en la preparación de amalgamas se pueden minimizar mediante las normas adecuadas y la ejecución un sistema de gestión que permita reducir la concentración de este elemento en el área de trabajo; disminuir el contacto entre el mercurio, el metal y el asistente dental y/u odontólogo; además de ubicar adecuadamente los desechos mercuriales
Por otro lado, para disminuir la liberación de mercurio de la amalgama dental, es importante saber que la dosificación del elemento en la aleación es crítica, por lo que se debe dosificar con la mayor exactitud posible, es el primer factor importante a controlar para que la amalgama tenga un contenido en mercurio residual mínimo, por debajo de niveles de toxicidad (17 microgramos OMS).22,23
Discusión
En la actualidad las amalgamas dentales están cayendo en desuso y no sólo por la cuestión estética, sino por la polémica que ha generado el hecho de que el mercurio forme parte de la aleación. Hay que advertir, pese a todo, que todos los estudios demuestran que el mercurio se estabiliza completamente una vez que se produce la amalgama y es un material seguro y eficaz.
La polémica se refiere a la emisión de contaminantes de mercurio a la atmósfera que se produce en el momento de la cremación de las personas que son portadoras de este tipo de obturaciones, además de que los residuos que se producen en las consultas de odontologías pueden contaminar las basuras e incluso llegar al agua a través de los desagües, lo que ha llevado a la prohibición de su uso en Suecia, Dinamarca y Noruega, en la Unión Europea está en curso un procedimiento para extender la prohibición a todos los países miembros. La Asociación Dental Americana (ADA) publicó una declaración en el año 2003 con las siguientes palabras: “La ADA continua creyendo que la amalgama es una elección válida y viable para los pacientes dentales y sigue teniendo valor en el mantenimiento de la salud oral”, dicha declaración sigue vigente.
Conclusiones
La amalgama dental continúa siendo el material más utilizado como restaurador dental, ya que las res-tauraciones de amalgama son duraderas y de bajo costo, especialmente para los sistemas de salud que requieren atención a población vulnerable, o para los programas que se realizan para poblaciones rurales o de difícil acceso. El uso de otros materiales den-tales que tengan la misma durabilidad, maleabilidad y balance costo-efectividad ha sido discutido para-lelamente al tema de la prohibición de la amalgama. En resumen no hay datos que demuestren que el mercurio que portan las amalgamas sea tóxico para el ser humano, siempre y cuando la técnica, manipulación y revisiones sean correctas.
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