COVID-19, una visión odontológica
Yanori Aime Rosales Narváez
Estudiante de Odontología de la Escuela de Odontología, Universidad Regional del Sureste, Oaxaca, México.
Dr. Cs. Claudio Cabral Romero
Dr. Cs. Casiano del Ángel Mosqueda
Dr. Cs. René Hernández Delgadillo
Dr. Cs. Irene Meester
Dr. Inv. María Aergelia Akemi Nakagoshi Cepeda
Dr. Cs. Juan Manuel Solís Soto
Facultad de Odontología, de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción
La enfermedad por COVID-19 ha provocado interrupciones en la atención médica y dental, así como la reducción del uso de todos los servicios, que ha generado un profundo efecto económico en las prácticas dentales.
El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró que la pandemia de COVID-19 se había convertido en una emergencia de salud pública de preocupación mundial, con una alta tasa de mortalidad que puede alcanzar el 8%.
La enfermedad es causada por el SARS-CoV-2, que es uno de los coronavirus. La infección tiene un período de incubación estimado de 1 a 14 días y sus manifestaciones clínicas y síntomas incluyen tos, fiebre y falta de aire.
El virus se mantiene viable en el aire durante al menos 3 horas y en superficies de plástico y acero inoxidable hasta 72 horas.
El hecho de que las mujeres hayan presentado un grupo diferente de síntomas que los hombres, puede sugerir un nuevo enfoque clínico para diagnosticar la enfermedad.
En odontología
Existe una preocupación creciente debido a su alta virulencia y vías de transmisión a través de aerosoles de saliva, en este sentido, los consultorios dentales, tanto en el Sector público como en el privado, son entornos de alto riesgo de infección cruzada entre pacientes, dentistas y profesionales de la salud en el entorno clínico.
Objetivo
Al analizar la literatura, se hace evidente que no hay una revisión adecuada y/o completa de COVID-19 en el área odontológica, por lo tanto, en este trabajo se evaluó la literatura acerca de este padecimiento desde el punto de vista odontológico, particularmente en sus manifestaciones bucales, diagnóstico, tratamiento, cuidados odontológicos especiales y su relación con la diabetes.
Material y método
Se analizaron artículos del tema publicados en las bases de datos MEDLINE/PubMed y ScienceDirect, desde enero de 2017 hasta junio 2020, con énfasis en el último año.
Procedimiento
La búsqueda se realizó mediante operadores booleanos lógicos AND, OR y NOT, con las palabras COVID-19 y dental en conjunto con las palabras oral manifesta- tions, diagnostics, treatment, transmission y diabetes.
Calidad de los artículos
Se evaluó con las directrices PRISMA (http://www. prisma-statement.org), es decir, identificación, revisión, elección e inclusión.
Calidad de las revisiones
Se evaluó con A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR-2).10
Manifestaciones orales de COVID-19
Se han encontrado: alteración del sentido del gusto, dolor de garganta, disfunciones gustativas en ausencia de otros síntomas y xerostomía, todos la sintomatología es más frecuentes entre las mujeres.
También se han observado algunas manifestaciones orales, aunque todavía se cuestiona sobre si estas lesiones se deben a una infección por coronavirus o son secundarias que resultan de la condición sistémica del paciente, como el herpes simple recurrente, candidiasis y lengua geográfica.
Covid-19 y Ulceración y Ampollas Orales
Se sugiere un vínculo entre el padecimiento y la generación lesiones vesiculobullosas, ulcerantes y/o ampulares, esta relación aún no está comprobada y pueden aparecer de manera secundaria a la infección.
Algunos pacientes informaron dolor en el paladar, además de tener laceraciones compatibles con lesiones de herpes simple, mientras que otros remiten dolor en la lengua y presentan lesiones compatibles con eritema multiforme.13
Hay tres informes de casos que describen lesiones vesiculobullosas de la mucosa oral desarrolladas por COVID-19 positivos o sospechosos.
Diagnóstico
La evaluación y el diagnóstico de COVID-19, es importante para proteger a los pacientes, profesionales y demás personal. Actualmente hay diversas pruebas disponibles para su diagnóstico lo más aceptado es la presencia de manifestaciones clínicas con una prueba de RT-PCR positiva.
Prueba de reacción en Cadena de Polimerasa Con transcriptasa inversa (RT-PCR)
Se parte de la extracción de una muestra de saliva y mucosa del paciente que posteriormente se somete a temperaturas extremas y cambios químicos para segmentar el virus en las proteínas y ácidos nucleicos que lo componen y poder someter su material genético a prueba.
PCR: reacción en cadena de la polimerasa
Mediante esta prueba se detecta la presencia de un segmento de material genético a través de las reacciones químicas que se llevan acabo al interior de las células mediante la amplificación in vitro de un fragmento de ADN específico, para lo que se debe conocer, al menos parcialmente, la secuencia del fragmento que se va a amplificar, como un gen o una parte de un gen, entre otras. De lo que se trata es de reproducir varias veces el mismo fragmento de ADN, para lograrlo se debe realizar in vitro el proceso que las células hacen in vivo para replicar su material genético.
Para definir la región del ADN que se amplificará se adiciona un par de oligonucleótidos que son una secuencia corta de ácido nucleico que sirve como punto de partida para la replicación del ADN.
RT: polimerasa transcriptasa inversa
Ahora bien el coronavirus SARS-CoV-2 tiene ARN en su interior, no ADN, por ello antes del procedimiento PCR se hace otro denominado, que es capaz de convertir el ARN en ADN, a este proceso se le conoce como retrotranscripción (RT), de ahí las siglas que dan nombre a la prueba
RT-PCR: Reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa
Consiste en detectar la expresión del ARN, para conseguirlo se usa una enzima llamada transcriptasa inversa mediante la que una hebra de ARN se retrotranscripta en ADN complementario (ADNc), que después se puede someter a la prueba PCR. Es una técnica altamente sensible en la que sólo se puede detectar un número muy bajo de copias de moléculas de ARN.
La saliva
Las glándulas salivales albergan el síndrome respiratorio agudo severo-coronavirus-2 (SARS-CoV-2) debido a la enzima convertidora de angiotensina 2, la detección de altas cargas virales en la saliva y juega un papel crucial en la transmisión del virus, especialmente de individuos que no muestran absolutamente ningún síntoma, pues ayuda a controlar la infección y evitar que se propague aún más mediante un aislamiento inmediato.
Ha demostrado ser una muestra no invasiva y prometedora para el diagnóstico de COVID-19 pues minimiza la exposición de los trabajadores de la salud al virus SARCOV-2, debido a que las muestras de saliva se pueden obtener fácilmente, ya que tan solo se necesita hacer un hisopado nasofaríngeo y orofaríngeo, o pedirle al paciente que escupa en un frasco estéril.
El Hisopado Nasofaríngeo
Al momento, julio 2020, es el método más preciso para detectar SARS-CoV-2 es tomar una muestra nasofaríngea con un hisopo y analizarla por la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR).21
Lo recomendable es realizarlo después de la elevación de la punta de la nariz para reducir el riesgo de contaminación del vestíbulo nasal y dejar que fluya sobre el piso de la cavidad nasal en paralelo al paladar duro para alcanzar la nasofaringe, luego, la punta del hisopo debe dejarse en su lugar durante unos segundos y luego girarse para lograr la mayor absorción de secreciones nasofaríngeas.
Se debe utilizar una depresión suave de la lengua anterior para evitar la contaminación con hisopos de la cavidad oral durante la recolección de secreciones de la pared faríngea posterior. Estos trucos de procedimiento mejorarían la fiabilidad del diagnóstico.
Otras Pruebas
Para controlar el brote en la comunidad y en los hospitales es crucial un diagnóstico rápido y preciso de COVID-19.
Los hisopados nasofaríngeos y orofaríngeos son los tipos de muestra recomendados para las pruebas de diagnóstico de dicha enfermedad, aunque también se realizan pruebas rápidas con lavado broncoalveolar, esputo, orina y sangre.
Hallazgos orales
Los síntomas orales son prominentes antes de que se presenten fiebre y tos, razón por la que los hallazgos orales podrían ayudar en el diagnóstico temprano de COVID-19, en base a ello los profesionales dentales pueden desempeñar un papel importante en la identificación temprana y el diagnóstico de pacientes con este padecimiento, de hecho podrían ser los primeros en identificar a pacientes con SARS-CoV-2 positivo.
La práctica odontológica durante la pandemia
Un estudio demostró que la cuarentena recomendada, debido a la pandemia de COVID-19, ha tenido un importante impacto en las citas dentales y los niveles de ansiedad de los pacientes, ya que hay una asociación significativa entre los sentimientos de los pacientes y su disposición a asistir a una cita dental.
En general, los pacientes sometidos a tratamiento dental y ortodoncia estaban más dispuestos a asistir a una cita y estaban más preocupados por un aumento en la duración del tratamiento.
Tratamientos de Urgencia
Las autoridades reguladoras, como la Asociación Dental Americana, ordenaron a los dentistas que dejaran de brindar tratamiento a los pacientes dentales, excepto aquellos que presentan una emergencia, para la protección del personal de salud dental, sus familias, contactos y pacientes, así como para preservar los suministros muy necesarios de equipos de protección personal.
En general en todo el mundo, para la protección de los profesionales dentales, también se le ha dado prioridad únicamente a los tratamientos de emergencia cuyas normas se han formulado en base a diferentes pautas de varias asociaciones y organizaciones dentales internacionales, que han establecido las recomendaciones a seguir.
Para evaluar el riesgo del paciente, se desarrolló un cuestionario para clasificar a los pacientes con riesgo desconocido, alto y muy alto. Las sugerencias de clasificación de pacientes se resumen en un diagrama de flujo que califica el nivel de emergencia de los tratamientos, la necesidad de tratamiento de cada paciente, es decir: urgente, lo antes posible y posponer.
Las emergencias dentales se definen a través de síntomas orales, pero se debe considerar realizar una evaluación multinivel (oral, sistémica y psicológica) y un puntaje de evaluación de riesgos para el manejo de emergencias dentales. Esto permite una mejor identificación de las necesidades de tratamiento del paciente y evita el contacto innecesario entre los proveedores de atención de salud dental y los pacientes.
Alto riesgo de transmisión
El camino principal de la transmisión y difusión de la COVID-19, según lo afirma la OMS, es el contacto cercano o la transmisión a corto plazo de gotitas (aerosoles) de saliva infecciosa desde la cavidad oral, esta es la razón por la que los profesionales dentales están ampliamente expuestos a la infección.
La transmisión de aerosol de saliva a larga distancia depende en gran medida del medio ambiente dentro del espacio interior con procedimientos que generan aerosoles, entre los que se encuentra la práctica dental.
Hay que decir que también el personal de atención médica es especialmente vulnerable a la infección debido a la comunicación facial que es la exposición extensa y cercana a las cavidades y secreciones orales y nasales de los pacientes así como a los a los fluidos corporales como la sangre y la saliva, todo esto los predispone al riesgo de infección, lo que da por resultado la existencia de un alto riesgo de infección cruzada.
Normas
Un estudio mostró que existían algunas deficiencias notables en el conocimiento entre los profesionales dentales con respecto a algunos aspectos vitales de COVID-19, por lo tanto, existe una necesidad urgente de mejorar el conocimiento de los dentistas a través de programas de educación y capacitación en salud.
Los autores de este trabajo han resaltado la importancia de conocer exactamente el riesgo de infecciones en la práctica dental y de modular correctamente el uso de equipo de protección personal para invertir recursos financieros adecuados y evitar exponer tanto al equipo dental como a los pacientes a riesgos prevenibles.
Es menester que sigan los protocolos de control de infecciones cruzadas y actualizarse sobre cómo esta pandemia se relaciona con su profesión para estar bien orientados y preparados.
Los dentistas desempeñan un papel importante en la interrupción de la transmisión del virus simplemente al posponer la atención que no sea de emergencia.
Cuando hay necesidad de atención, el uso de los diques de goma, el equipo de protección personal y la detección de pacientes son de gran importancia durante el brote de COVID-19 para proteger a los médicos.
Las recomendaciones actuales sugieren que el tratamiento dental de pacientes con enfermedad por coronavirus sospechada/confirmada debe posponerse por al menos 14 días desde el inicio de los síntomas.
Teleodontología
El uso de la teleodontología (teledentistry), es decir atención a través de llamadas telefónicas, videollamadas, mensajes de texto, es una herramienta de diagnóstico efectiva de problemas de la cavidad oral, muy prometedora para mantener el contacto con el paciente sin estar en riesgo de infección.
La telemedicina (medicina a distancia) permite un monitoreo de todos los pacientes y limita el contacto humano, con lo que disminuye el riesgo de diseminación de COVID-19, además de que reduce los costos.
Emergencias endodónticas
Consisten en una proporción mucho mayor de emergencias dentales de alto riesgo de COVID-19. La terapia pulpar vital puede reducir ventajosamente el tiempo de tratamiento, lo que disminuye el riesgo de infección para casos pulpares vitales.
Diabetes mellitus
Hasta el momento no existe ningún estudio que demuestre un valor predictivo independiente de la diabetes sobre la mortalidad en pacientes con COVID-19, pero hay muchas especulaciones sobre la asociación entre la diabetes y la susceptibilidad al nuevo coronavirus, así como su impacto en la progresión y el pronóstico de esta enfermedad.
La edad avanzada, la diabetes y otras comorbilidades se informan como predictores significativos de morbilidad y mortalidad. La inflamación crónica, el aumento de la actividad de coagulación, el deterioro de la respuesta inmune y el posible daño pancreático directo por SARS- CoV-2 podrían estar entre los mecanismos subyacentes de la asociación entre diabetes y COVID-19.
Con base en los nuevos datos clínicos obtenidos de pacientes con COVID-19, se brinda una discusión sobre los factores que pueden hacer que las personas con diabetes sean más vulnerables a COVID-19, como la disfunción pulmonar, endotelial y cardíaca, la hipercoagulación y la tormenta de citoquinas, que es una retroalimentación positiva entre las células inmunitarias y un elevado número de citocinas, es una reacción inmunitaria defensiva potencialmente mortal.
La gravedad y mortalidad por COVID-19 ha sido significativamente mayor en pacientes con diabetes que en aquellos esta enfermedad.
Las estrategias terapéuticas
Es importante adaptarlas al paciente, entre las principales se encuentran el control riguroso de la glucosa, aunque durante las enfermedades infecciosas a menudo es subóptimo, y la consideración cuidadosa de las interacciones farmacológicas, es decir el suministro de fármacos antidiabéticos y la terapia con insulina, podrían reducir los resultados adversos. Los estudios epidemiológicos muestran que la diabetes mal controlada es un factor de riesgo para diversas enfermedades infecciosas porque potencializa aún más la capacidad de agresión de la infección.
Atención a los Pacientes Diabéticos
El acceso de pacientes con diabetes a clínicas ambulatorias es limitado durante la temporada en curso, lo que marca la alta necesidad de opciones de tratamiento alternativas, particularmente la implementación de nuevas estrategias de telemedicina.
Dada la carga global de la diabetes y la naturaleza pandémica de los coronavirus, es fundamental comprender cómo la diabetes afecta la gravedad de COVID-19 para diseñar tratamientos a medida y el manejo clínico de las personas afectadas por la diabetes.
Según los datos epidemiológicos disponibles actualmente, la diabetes no parece ser un factor de riesgo de infección con SARS-CoV-2, pero puede estar asociada con un curso más grave, es extremadamente común en pacientes mayores con comorbilidades que corren el riesgo de resultados desfavorables.
Al igual que con cualquier otra infección, la diabetes preexistente mal controlada puede promover infecciones secundarias y provocar complicaciones agudas relacionadas con la hiperglucemia, empeorada por la infección; así como por una función inmune deteriorada; complicaciones vasculares y comorbilidades como hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular.
Recomendaciones
• Es importante aconsejar a los pacientes que tengan suficientes equipos y suministros para diabéticos en el hogar, que realicen autoevaluaciones regulares de glucosa en sangre y que se comuniquen con un médico de inmediato en caso de desequilibrio glucémico o signos de infección.
• La terapia antidiabética puede necesitar ajustes mediante el seguimiento de las reglas habituales de los días de enfermedad. El tratamiento con insulina debe considerarse para cualquier hiperglucemia persistente en pacientes hospitalizados por una infección aguda.
• La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) es un receptor para el SARS-CoV-2 en el cuerpo humano, por lo tanto, el uso de medicamentos dirigidos por angiotensina en pacientes con diabetes requiere atención.
• Por otro lado, los fármacos antidiabéticos y la terapia con insulina deben ajustarse ante la presencia de enfermedades infecciosas.
Conclusiones
Las manifestaciones orales de COVID-19 podrían ayudar en su diagnóstico temprano.
La medida más eficiente para reducir el contagio es a través de las medidas de prevención, debido a esto, se ha optado por la telemedicina oral y por priorizar los tratamientos de emergencia, con lo que se reduce el riesgo de infección cruzada.
La diabetes es un factor predisponente que puede agravar el curso de la enfermedad por COVID-19 y aumenta el riesgo de mortalidad.
Revista Odontología Actual / año 17, núm. 209, Septiembre de 2020
