Introducción
Las maloclusiones clase III esqueléticas y dentales comprenden aproximadamente el 10 % de las maloclusiones en el mundo1 y aunque no son comunes son fácilmente identificables por los especialistas, odontólogos e incluso la población en general. Clínicamente se observan mordidas cruzadas anteriores o en casos más ligeros una relación de contacto borde a borde, perfiles cóncavos, relaciones caninas y molares clase III, mesialización de la arcada dentaría inferior con respecto a la superior e incisivos inferiores inclinados excesivamente hacia el aspecto lingual.2 Las mordidas cruzadas posteriores son también un rasgo frecuente en la maloclusión de clase III.3 Otra característica común, descrita por Graber,2 es que el espacio destinado a la lengua parece ser mayor, y ésta se encuentra adosada al piso de la boca la mayor parte del tiempo En la evaluación cefalométrica se encuentra SNA menor, SNB mayor y ANB negativo, posiblemente debido a hipoplasia del tercio medio facial (20 -50 % de los casos),4 prognatismo mandibular o la combinación de ambas1 y patrones de crecimiento tanto vertical como horizontal, siendo el horizontal el más común.3
¿Cuándo tratar este tipo de maloclusiones?
Uribe5 explica que la etapa prepuberal es la indicada, durante las denticiones decida tardía y mixta temprana, porque en esta etapa se optimiza la respuesta ortopédica y se obtiene un mayor avance del maxilar, una corrección más favorable de las relaciones oclusales y una mayor eficiencia en la restricción del posicionamiento de la mandíbula hacia adelante, además de obtener una mejor cooperación de parte del paciente, así como tiempo para evaluar la respuesta e intervenir nuevamente si es necesario.
La máscara facial
Existen diferentes alternativas en el tratamiento de estas maloclusiones: pistas de resina, planos inclinados, arcos de Eschler, y aparatos miofuncionales como Bimler o Fränkel III,2 sin embargo, la máscara facial es actualmente el aparato extraoral de elección para el tratamiento de la mayoría de estos casos,5 está especialmente indicada en las deficiencias maxilares, con resultados excelentes,6 con pronóstico favorable en patrones de crecimiento horizontal y combinados, reservado en patrones de crecimiento vertical moderado y desfavorable en patrones de crecimiento vertical, medio y exagerado.7
La máscara facial se asegura sobre la cara con gomas, desde los ganchos de la férula maxilar superior hasta el arco transverso (de ballesta). Se generan fuerzas intensas, generalmente por el uso de gomas de 5/8 de pulgadas 14 onzas,4 estas fuerzas se distribuyen en tres niveles:
- 1: la fuerza total que actúa sobre las diversas suturas del complejo nasomaxilar, que ocasionan crecimiento sutural y remodelado óseo.
- 2: una fuerza secundaria reactiva que actúa sobre la frente.
- 3: una fuerza secundaria relativa que actúa sobre el mentón.
En relación al tiempo diario de uso para la mayoría de los autores oscila entre 12 y 14 horas. El tiempo de tratamiento de la máscara facial varía con cada individuo, para algunos autores, los efectos de la máscara facial debe ser evidente luego de los primeros seis meses de tratamiento.
Caso clínico
Paciente masculino de 2 años de edad, se presenta en la consulta clínica del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) en el mes de enero del 2014, su papá refiriere como motivo del “crecimiento de la mandíbula”.
Estudios extraorales de inicio
Se observa un paciente simétrico con un biotipo braquifacial, en la fotografía de sonrisa, figura 1, sólo es posible visualizar los dientes inferiores y denota la presencia de una mordida cruzada en el sector anterior. En la figura 2 se observa el perfil cóncavo con mentón prominente y un crecimiento de patrón horizontal.
Fig. 1 Mordida cruzada anterior Fig. 2 Crecimiento con patrón horizontal
Estudios intraorales de inicio
En las fotografías intraorales se observa la forma ovoide del arcada maxilar (Fig. 3), comparada con la forma cuadrada mandibular. (Fig. 4).
Fig.3 Vista maxilar Fig. 4 Vista mandibular
Es posible también contemplar las relaciones caninas clase III y las relaciones molares con escalón mesial en la fotografía lateral derecha (Fig. 5) y lateral izquierda, además la presencia de mordida cruzada posterior en el lado izquierdo (Fig. 6). En la fotografía de frente (Fig. 7) se aprecia claramente la mordida cruzada anterior, con una ligera desviación de la línea media inferior respecto a la superior de 1 mm, un overjet de -1 mm y un overbite de 80 %.
Fig. 5. Escalón mesial lateral derecha. Fig. 6. Escalón mesial izquierda.
Fig. 7. Mordida cruzada anterior.
Estudios radiográficos de inicio
La radiografía cefálica, muestra la clase III esquelética del paciente que se evidencia con un SNA de 80º, SNB de 83º y un ANB de -3º. También es posible ver el crecimiento hipodivergente, medido con un eje Y de 55º y un GN-GN a SN de 26º. (Fig. 8).
Fig. 8. Radiografía cefálica lateral.
Estudios de progreso
En las fotos de progreso se evalúa al paciente, en una cita para el ajuste de la máscara facial (fig. 9), del expansor palatino con pistas oclusales y ganchos para los elásticos de tracción de la máscara, (fig. 10.) Se ve una evidente mejoría de la relación de mordida anterior, ya que la mordida anterior se encontraba borde a borde. (Fig. 11)
Fig. 9. mascara facial. Fig. 10. Expansor Hass. Fig. 11. Mordida anterior.
Finalización de la primera etapa
Posterior a dos años de iniciado el tratamiento finaliza la primera etapa del tratamiento o fase ortopédica.
Estudios extraorales
Se aprecia un paciente que continua con su simetría facial y con un biotipo braquifacial. El perfil a diferencia de cómo se ve en los estudios iniciales, se observa recto, un mentón prominente y el crecimiento con un patrón horizontal ambos sin cambios (Fig. 12). La fotografía de frente (Fig. 13). muestra una sonrisa dental donde ya es posible ver podemos los dientes superiores.
Fig. 12. Perfil recto. Fig. 13. Frente.
Estudios intraorales
La forma de los arcos maxilares y mandibulares son tipo ovoide, y se observa la presencia del arco lingual, que será usado como mantenedor de espacio. (Fig.14).
Fig. 14 Arco lingual
En las fotografías laterales se ve una mejoría de las relaciones molares y caninas, en clase I bilateral en la foto lateral derecha (Fig.15), el lado izquierdo (Fig. 16) y la ausencia de la mordida cruzada posterior izquierda presente en el inicio del caso (Fig. 17), ambas son más evidentes en los modelos de estudio (Fig. 18).
Fig. 15. Clase I molar y canina derecha. Fig.16. Clase I molar y canina izquierda.
Fig. 17. Modelo de estudio derecho. Fig.18. vista lateral izquierda.
En la foto de frente (Fig. 19), se ve la mordida anterior, que en este momento ya presenta un overjet de 2.5 mm con un overbite de 30 % y la línea media dental es coincidente.
Fig. 19. Overjet de 2.5 mm y overbite de 30 %
En la radiografía cefálica lateral final (Fig. 20), se tienen valores que indican un alto grado de crecimiento maxilar en el paciente con un SNA de 90º con una diferencia de 10º.
Fig. 20. Rx cefálica-lateral final.
Respecto al inicio: SNB de 87º, de igual manera continúa con un crecimiento horizontal que se evidencia en los valores eje Y de 59º y un GN-GN a SN de 22º, se puede apreciar mejor en la sobreimposición (Fig. 21) de ambas radiografías, la línea negra corresponde al inicio y la línea roja al final.
Fig. 21 Sobreimposición de Rx lateral. Inicio, línea negra. Final, línea roja.
Radiografía panorámica
Se observa la presencia de 44 piezas dentarías correspondientes a 12 piezas temporales y 32 permanentes, y los gérmenes de los segundos y terceros molares bilateral tanto superior como inferior. (Fig. 22).
Fig. 22. Radiografía panorámica final.
La estabilidad del caso en la etapa de retención se dejó a cargo de un Frankell III, cuyas almohadillas superiores permitirían seguir estimulando el crecimiento maxilar del paciente figura 23.
Fig. 23. Frankell III usado como retención.
Resultados
Al cabo de tres años se terminó la fase ortopédica del tratamiento y se logró exitosamente los objetivos primarios planteados en su inicio como:
- La expansión de la arcada superior mediante el expansor palatino.
- Obtención de las clases i canina bilateral con uso de la máscara facial de protacción.
- El control del espacio inferior a través del arco lingual.
- Retención con los resultados por el aparato de Frankell III.
Discusión
Viazis4 menciona que en la evaluación cefalométrica de un paciente clase III esquelética se encuentra un SNA menor, SNB mayor y ANB negativo y una hipoplasia del tercio medio facial 20 -50 %, a este respecto se encontró que el paciente del presente estudio, presentaba un SNA de 80º, SNB de 83º y un ANB de -3º, lo que hace evidente la presencia de una clase III esqueletal establecido principalmente por un prognatismo mandibular. Esta fue la razón por la que los autores del tratamiento como del estudio se inclinaron por la máscara facial, dado que es el aparato extraoral de elección en el tratamiento de la mayoría de estos casos, como recomiendan autores como Uribe5,6,7 y Delaire.8,9,10 Se indica en las deficiencias maxilares, con resultados excelentes, con pronóstico favorable en patrones de crecimiento horizontal y combinados, reservado en patrones de crecimiento vertical moderado y desfavorable en patrones de crecimiento vertical, medio y exagerado.7,11,12,13,14,15
Conclusiones
El tratamiento ortopédico con mascara facial es uno de los que ofrece mejores resultados en pacientes con clase III esquelética, siempre y cuando se tenga en consideración tres factores importantes:
1) Exista una deficiencia del maxilar superior.
2) Se tenga un patrón de crecimiento horizontal para un mejor pronóstico.
3) La cooperación del paciente.
En el caso expuesto los tres factores estaban presentes y a pesar de la corta edad del paciente, la cooperación ofrecida tanto del niño como de sus padres facilitó lograr los resultados esperados. El tratamiento temprano que se aplicó, permitirá evaluar su progreso y de esta forma intervenir nuevamente de ser necesario.
